Anda di halaman 1dari 1

KOP OPD

Jl. …………… Nomor ………Telp. (0328) ……….. – ………..


www.sumenepkab.go.id

SUMENEP
Kode Pos ………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


Nomor ………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
OPD : ………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : …………………………..
Surat Perjanjian Kerja : Surat Perjanjian Kerja nomor : ………………………….., tanggal
……………………….….
2. Nama : …………………………..
Surat Perjanjian Kerja : Surat Perjanjian Kerja nomor : ………………………….., tanggal
……………………….….
3. Nama : …………………………..
Surat Perjanjian Kerja : Surat Perjanjian Kerja nomor : ………………………….., tanggal
………………….……….
4. dst…

adalah tenaga kerja di OPD …….. dengan menerima upah yang bersumber dari APBD Kabupaten
Sumenep melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, September 2022


Kepala ………………………..

……………………………………..
Pangkat ….
NIP. ……………………….

Anda mungkin juga menyukai