SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : …………………………………………………….
NIM : …………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………….
Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………….

dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari Program Merdeka Belajar Kampus Mengajar
(MBKM) Wirausaha Merdeka Aksi Pemuda Universitas Riau dengan alasan masih Semester 3
pada saat Saya mengajukan pendaftaran Program Wirausaha Merdeka Tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, Tanggal Pembuat Pernyataan

TTD & materai Rp10.000

Nama lengkap