Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu
DPMPTSP Kota Padang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : apt. Retno Amilia., S. Farm

NIK : 1371026903950003
Tempat/ tanggal lahir : Padang/ 29 Maret 1995
No. e-STR : 19950329/STRA-UNAND/2018/258516
Tgl berlaku s.d : 29 Maret 2023
Pendidikan terakhir : Profesi apoteker
Tahun lulus : 2018
Organisasi profesi : Ikatan Apoteker Indonesia (IAI)
No. Rekomendasi : REK-000171/PC IAI/Kota Padang/08/2022
Alamat rumah : Jl. Dadok Indah Baru Gang Nurul Fallah,
Kel Dadok Tunggul Hitam, Kec. Koto Tangah
Alamat KTP : Jl. Jati IV No. 8 Kel. Jati Baru Kec. Padang Timur

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/Menkes/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi ijazah terakhir

2. Fotokopi e-STR
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI)
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik/ Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan/ distribusi farmasi
5. Surat keterangan sehat
6. Fotokopi KTP
7. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar dan 3x4 sebanyak 1 lembar

Demikian atas perhatian dan perkenaannya saya ucapkan terimakasih.

Padang, 10 Agustus 2022

apt. Retno Amilia., S. Farm