PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Jalan Al-Lukman nomor 3 Karangpucung Telepon (0280) 6265808
Email : pkm_karangpucung1@yahoo.co.id
KARANGPUCUNG
Kode Pos 53255

Nomor : 440 / / II / 2018 Karangpucung, 2 Februari 2019

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Klaim Retribusi UKS Kepada Yth.
dan Tindakan UKGS Ketua IGTKI
Kecamatan Karangpucung
di
Karangpucung

Bersama ini Puskesmas Karangpucung I melaporkan hasil pelayanan

kesehatan UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah) di wilayah UPT Puskesmas

Karangpucung I. Untuk itu kami mengajukan klaim pelayanan UKGS sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dari bulan Januari sampai Desember 2018 dengan rincian

sbb:

1. Kunjungan pasien UKS : 65 X Rp. 3.000 = Rp. 195.000,-

2. UKGS : - Pencabutan Gigi : 48 X Rp. 5.000 = Rp. 240.000,-

Jumlah = Rp. 435.000,-

Demikian yang dapat kami laporkan dan kami mohon klaim dapat

direalisasikan. Atas kerjasama yang baik kami ucapakan banyak terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I

dr. AGUS SUHARTO, MM

Pembina
NIP. 19621120 198902 1 002