PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR BADAN PERIJINAN DAN PENANAMAN MODAL DAERAH (BPPMD) Website : httz//bppmd kaltimprav.goid E-mail: iso,ptspbppmd@gmailicom Jalan Basuki Rahmat No.56 Telepon/Faximile (0541) 748399 SAMARINDA 75112 PERSYARATAN IZIN AIR YANG HARUS DILAMPIRKAN Pemon ux in Telah terima berkas Permohonan Pendaftaran Saudara atas nama : Avi hates ee ‘Nama Perusahaan/Pemohon Penanggung tawab Alamat Dengan lampiran sebagai berikut, yaitu : NO PERSYARATAN CEKLIST | KETERANGAN Surat Permohonan izin Pengusahaan/Penggunaan Sumber Daya Air o1 bermaterai Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat) ‘Gambar desain bangunan pengambilan dan pembuangan air ‘Spesifikasi Teknis bangunan pengambilan air Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir Bukti setor / pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir ‘Bukti setor / pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir (jika ada) 09 | tzin lingkungan dan persetujuan AMDAL/Rekomendasi UKL-UPL/SPPL 02 03 0a 05_| Proposal teknik / penjelasan penggunaan air 06 07 8 10 [ Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan 11 | Surat in pembuangan limbah (jika ada pembuangan limbah akibat penggunaan air) 12 | Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada) 13 | Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang akan diubah (untuk perubahan izin) Berkenaan dengan lampiran ini, maka permohonan Saudara diterima/dikembalikan untuk tidak / dapat diproses sesuai ketentuan. Demikian dan atas perhatian Saudara diucapkan terimakasih. Yang Menyerahkan, Nama Nip ‘Unt haha yang rasakankurang elas dapat menghubung! kami di PTSP BPPMD Prov. Kali {eb sen rsa ee Tea wy aetna als:PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR BADAN PERIJINAN DAN PENANAMAN MODAL DAERAH (BPPMD) Website -http//bppmd.kaltimprov.go.id E-mail : iso.ptspbppmd@gmail.com Jalan Basuki Rehmat No.S6 Telepon/Faximile (0541) 748399 SAMARINDA 75112 Y/ IN BARU/PE! IZIN PEMANFAATAN DAN PENGUSAHAAN Telah terima berkas Permohonan Pendaftaran Saudara atas nama : Penanggung Jawab : AZ Buney To Alamat : Se ee Dengan lampiran sebagai berkut,yatu: No PERSYARATAN CEKLIST KETERANGAN ‘1 | Surat Permohonan 02 | Fotocopy KTP Penanggung Jawab Usaha 03 | UitKualitas Air Baku 04 | uiikualitas Air Bersih 05 | Fotocopy Dokumen Lingkungan (Amdal atau UKL-UPL) 6 _| Fotocopy Rekomendasi Lingkungan atau tzn Lingkungan 07. | Fotocopy SIPA Terdabulu (Khusus Perpanjangan tzin) 08 | Bukti Bayar Pajak (khusus Perpanjengean Izin) ‘09. | Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Membuat Sumur Resapan dan Membayar Pajak Air Tanah (Bermateral) 10 | Surat Tugas / Surat Kuasa (Asli) HH | Berita Acara Peninjauan ABT/AP 12. | Rekomtek Distamben Provinsi *Berkas Permohonan dibuat Rangkap 2 (dua) Berkenaan dengan lampiran ini, maka permohonan Saudara diterima/dikembalikan untuk tidak/dapat diproses sesuai ketentuan. Demikian dan atas perhatian Saudara diucapkan terimakasih. ‘Untuk hal-hal yang drasakan kurang jelas dapat menghubungi kami di PTSP BPPMD.Prov. Kati. Yang menyerahkan, NIP Telp (0541) 743235, Fax (0541) 736446, Hp 0821-5812-3544 Emalt:iso.ptsobopmd@ gmail.com Nama Yang menerima,