SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMPN SATU ATAP 3 RAWAJITU TIMUR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Infra 06/07 Bumi Dipasena Jaya Kec. Rawajitu Timur
Kab. Tulang Bawang, Lampung
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TULANG BAWANG
BENDAHARA : Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Tulang Bawang

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NOVA ROSYIKHA DIPA DWILAKSANA, S.Pd.
2. NIPPPK : 199611152022211006
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang, 15 November 1996
4. Pendidikan : S-1 Pendidikan Teknologi Informasi dan Komunikasi
5. Pangkat / Golongan : - / IX
6. T.M.T : 01 – 08 – 2022
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Kebangsaan : Indonesia
10. Alamat / tempat tinggal : Bumi Mulya Blok 08 Jalur 45 Nomor 04 Kec. Rawajitu Timur
Kab. Tulang Bawang, Lampung
11. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
12. Jabatan Struktural / fungsional : Guru TIK
13. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
14. Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,-
15. NPWP : 60.637.333.0–326.000
16. No. Rekening : 415.03.01.01828.5
17. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 Orang

Nama Istri/ Suami / Tempat Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Anak Lahir Lahir Perkawinan
1 Nova Rosyikha Dipa Tangerang 15-11-1996 - PPPK Menanggung
Dwilaksana

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Rawajitu Timur, 28 September 2022

Kepala SMPN Satu Atap 3 Rawajitu Timur Yang Menerangkan

SUTRISNO, S.Pd.SD. NOVA ROSYIKHA DIPA DWILAKSANA, S.Pd.

NIP. 19720527 199603 1001 NIP. 199611152022211006

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat