Sumenep, 18 Oktober 2021

Kepada :
Yth. Biro Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan (BAAK)
Universitas Terbuka (UT)
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. ALIBUDDIN

Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 12 April 1966
Nama Ibu Kandung : Burasmi
Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Alamat : Dusun Cemara, RT.001/RW.001, Desa Nambakor,
Kecamatan Saronggi
No. Telp : 082337677782

Mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu agar dapat dimasukkan ke dalam

pengajuan perubahan data mahasiswa, yakni nama yang terdapat pada PD-Dikti
dari MOHALIBUDDIN menjadi MOH. ALIBUDDIN agar mengikuti nama sebagaimana
tertera di dalam Kartu Keluarga, KTP, dan IJAZAH SMA, sebagai bahan pertimbangan
dengan ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Akte Kelahiran

2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai
4. Surat Pernyataan Perubahan Data

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

Materai
10.000

MOH. ALIBUDDIN