PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS JAKASETIA
JL.Raya Pekayon Komplek Jaka Kencana RT 04 RW 04
Kel. Jakasetia Kec. Bekasi Selatan
Telp.021-82736608, email: jakasetia.publichealth@gmai.com

SURAT IZIN

NOMOR …………………………………………..

TENTANG

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………….

Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………

MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………

Ditetapkan di ……………………………………….
Pada tanggal ……………………………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAKA SETIA,

NAMA JELAS
Pangkat
NIP