Lampiran : Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian

Gambaran Faktor Internal dan Praktek Pemberian ASI Eksklusif

Diwilayah Kerja Puskesmas Perumnas
Kecamatan Kadia Kota Kendari

Kode Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal pengisian :

Kuesioner A

Data demografi

Nama ibu :

Usia Ibu : tahun

Tanggal Lahir Bayi :

Pendidikan Terakhir Ibu

Tidak Bersekolah Tamat Sd

Tamat Smp/ Sederajat Tamat Sma/ Sederajat

Tamat Akademik/ Perguruan Tinggi

Pekerjaan

Bekerja Di Luar Rumah

Bekerja Di Dalam Rumah

Tidak bekerja (Ibu r umah tangga)

Kuesioner B

Konseling selama masa kehamilan

1. Selama masa kehamilan apakah ibu pernah mendapatkan konseling menyusui

a) Ya (1) (lanjut nomor 2)
b) Tidak (0)
2. Siapa yang memberikan konseling menyusui?
a) Ahli gizi
b) Bidan
c) Perawat
d) Dokter

Praktek Pemberian ASI C

Inisiasi Menyusui Dini (Imd)

1. Apakah ketika baru lahir (nama) a) Ya (1) (lanjut ke no 2)
dilakukan inisiasi menyusui dini b) Tidak (0) (lanjut no.3)
(IMD)?
2. Berapa lama ibu dan bayi a) < 1 jam (2)
melakuka inisiasi menyusu dini b) ≥ 1 jam (1)
(IMD) ? c) Tidak relevan (66)
Kolostrum
3. Apakah asi pertama (kolostrum) a) Ya (1) (lanjut ke no 4)
diberikan kepada anak ibu? b) Tidak (0) (lanjut no.5)

4. Bagaimana cara ibu memberikan a) Diberikan semua kepada bayi (2)

kolostrum kepada anak ibu b) Dibuang sebagian kemudian asi
diberikan kepada bayi (1)
c) Tidak relevan (66)
d) Lainnya (sebutkan)………….(77)
Pemberian ASI
5. Apakah saat ini anak ibu di beri asi a) Ya (1) (lanjut no. 6)
b) Tidak (0)
6. Apakah saat ini ada makanan dan a) Ya (1) (lanjut no. 8)
minuman yang diberikan selain b) Tidak (0) (lanjut no. 7)
asi?
7. Jenis makanan dan minuman apa a) Madu
saja yang diberikan selain asi? b) Susu formula
(jawaban boleh dari satu) c) Air tajin
d) Pisang
e) Nasi lumat
f) Tidak relevan (66)
g) Lainnya (77) sebutkan………
 Durasi pemberian ASI
8. Seberapa lama ibu menyusukan a) ≥ 10 menit (2)
payudara ibu setiap kali b) < 10 menit (1)
menyusui? c) Tidak tahu/lupa (98)
d) Tidak ada jawaban (99)
Frekuensi Pemberian ASI
9. Berapa kali ibu menyusui (nama a) ≥ 6 kali (2)
bayi) selama 24 jam b) < 6 kali (1)
e) Tidak tahu/lupa (98)
c) Tidak ada jawaban (99)

Kuesioner D

Pengetahuan

Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar dengan memberi tanda (X)

1. Menurut ibu, kapan sebaiknya bayi di beri ASI pertama kali lahir?
a) 30 Menit setelah lahir (2)
b) Lebih dari 1 jam setelah lahir (1)
c) Tidak tau (0)
2. Menurut ibu apa manfaat dari inisiasi menyusui dini (IMD)?
a) Mengendalikan suhu tubuh bayi (2)
b) Membentuk ikatan antara Ibu dan Anak (1)
c) Tidak tau (0)
3. Menurut ibu apa yang di maksud dengan Kolostrum?
a) ASI yang pertama kali keluar dan berwarna kekuning-kuningan (2)
b) ASI yang pertama keluar(1)
c) Tidak tau (0)
4. Apakah manfaat dari kolostrum (ASI yang berwarna kekuning kuningan)?
a) Meningkatkan kekebalan tubuh (2)
b) Bayi sehat (1)
c) Tidak tau (0)
5. Apa yang dimaksud dengan ASI esklusif?
a) Memberikan ASI saja kepada bayi dari umur 0-6 bulan (2)
b) Memberikan ASI saja kepada bayi dari umur 0-4 bulan (1)
c) Tidak tau (0)
6. Menurut ibu apa keunggulan bayi yang diberikan ASI Esklusif dibandingkan dengan
bayi yang tidak mendapatkan ASI eksklusif?
a) ASI Esklusif membuat anak cerdas (2)
b) ASI eksklusif meningkatkan kesehatan (1)
c) Tidak tau (0)
7. Menurut ibu apa manfaat ASI Eksklusif bagi bayi?
a) Terhindar dari penyakit infeksi (2)
b) Meningkatkan Daya tahan tubuh bayi (1)
c) Tidak tahu (0)
8. Menurut ibu apa manfaat menyusui bagi ibu?
a) Menjarangkan kehamilan (2)
b) Mengurangi Terjadinya anemia (1)
c) Tidak tahu (0)
9. Menurut ibu sampai kapan bayi diberikan ASI saja?
a) 0-6 bulan (2)
b) <6 bulan (1)
c) Tidak tahu (0)
10. Menurut ibu kapan bayi diberikan makanan tambahan.
a) >6 bulan (2)
b) <4 bulan (1)
c) Tidak tahu (0)
Kuesioner E
Persepsi Ibu

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan tanda centang (√) pada jawaban yang ibu anggap
paling sesuai dengan pilihan ibu
Keterangan pengisian:
Ss : Jika ibu Sangat Setuju dengan pertanyaan dalam kolom
S : Jika ibu Setuju dengan pertanyaan dalam kolom
Ts : Jika ibu Tidak Setuju dengan pertanyaan dalam kolom
Sts : Jika ibu Sangat Tidak Setuju setuju dengan pertanyaan dalam kolom

No. Pertanyaan SS S TS STS

1. Saya merasa bahawa saya bisa memberikan bayi saya ASI
Esklusiuf selama 6 bulan
2. Saya merasa lebih memilih ASI dari pada susu formula
untuk makanan/minuman untuk bayi saya
3. Saya merasa kandungan nutrisi yang di miliki ASI Lebih
baik dibandingkan susu formula
4. Saya merasa yakin pada diri saya, saya dapat memberikan
asi saja tanpa makanan/minuman tambahan
5. Saya merasa memiliki motivasi/dorongan yang kuat dari diri
saya untuk memberikan ASI saja selama 6 bulan

Kuesioner F
Kondisi Kesehatan Puting Susu Ibu
1. Apakah ada gangguan kelainan payudara selama ibu menyusui?
a) Ya
b) Tidak ada
2. Gangguan payudara seperti apa yang ibu rasakan selama menyusui?
a) Putting lecet
b) Payudara bengkak
c) Puting datar
d) Mastitis
e) putting nyeri