Klinik dr. M. Arif Ismail, Sp.A. M.

Kes
PASIR AGUNG KEC. BANGUN PURBA KAB. ROKAN HULU
Jl. Brigjend Slamet Riyadi Kode Pos. 28557 Telp. 0821 7140 0500

Nama : bintang jaya muzani

Umur : 9 tahun
Alamat : Pasir Agung
Diagnosis : asma bronkial

BIAYA PASIEN RAWAT INAP 5 HARI

No Jenis Alat dan Obat Satuan Total
A BHP (Barang Habis Pakai)
- Infus
- RL Rp. 225.000
@ 15.000
- NACL 0,9%
- Dextrose 5%
- Infus Set @ 5.000 Rp. 10.000
- Abocat @ 15.000 Rp. 30.000
- Spuit
- 1
@ 2.000 Rp. 40.000
- 3
- 10
- Plester @ 3.000 Rp. 3000
- Sarung Tanan @ 1.000 Rp. 2000
B INJEKSI
- Ondancentron @ 7.500 Rp. 112.500
- Ranitidin @ 7.500 Rp. 112.500
- Pragesol @ 20.000 Rp. 100.000
- Ketorolac @ 7.500 Rp. 112.500
- Neurobion @ 15.000 Rp. 150.000
- Ceftriakson @ 15.000 Rp. 150.000
C Obat Tablet
- Paramol @ 25.000 Rp. 25.000
- Cefixime @ 40.000 Rp. 40.000
- Vitamin B complex @ 10.000 Rp. 20.000
- lansoprazole @ 30.000 Rp. 30.000
-
D nebulizer @100.000 Rp. 400.000
E Visit
- Reguler
- Keperawatan Rp. 967.500
- Tindakan
F Kamar @200.000 Rp. 1.000.000
G Laboratorium @150.000 Rp. 450.000
Total Rp. 3.780.000

Pasir Agung, ……………………

Dokter Keluarga Pasien

 Klinik dr. M. Arif Ismail, Sp.A. M.Kes
PASIR AGUNG KEC. BANGUN PURBA KAB. ROKAN HULU
Jl. Brigjend Slamet Riyadi Kode Pos. 28557 Telp. 0821 7140 0500

………………………….. ………………………………..

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomer : / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter klinik dr. M. Arif Ismail Sp.A M.kes. dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama :……………………………….

Tempat tgl lahir :……………………………….

Jenis kelamin :……………………………….

Tinggi badan :……………………………….

Berat badan :……………………………….

Alamat :……………………………….

Pada hari ini terhadap yang bersangkutan telah di lakukan pemeriksaan dengan hasil
BERBADAN SEHAT / TIDAK BERBADAN SEHAT untuk keperluan :
…………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini di berikan dan diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan seperlunya

Pasir agung:…………………

Dokter pemeriksa

…………………

NB: belum termasuk pemeriksaan covid – 19

 Klinik dr. M. Arif Ismail, Sp.A. M.Kes
PASIR AGUNG KEC. BANGUN PURBA KAB. ROKAN HULU
Jl. Brigjend Slamet Riyadi Kode Pos. 28557 Telp. 0821 7140 0500

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomer : / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter klinik dr. M. Arif Ismail Sp.A M.kes. dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama :……………………………….

Tempat tgl lahir :……………………………….

Jenis kelamin :……………………………….

Tinggi badan :……………………………….

Berat badan :……………………………….

Golongan darah :……………………………….

Alamat :……………………………….

Dari pemeriksaan hari ini di nyatakan dalam keadaan sakitdan memerlukan istirahat
selama…………….. hari, mulai dari tanggal……………. s/d…………………

Demikian surat keterangan ini di berikan dan diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan seperlunya

Pasir agung:…………………

Dokter pemeriksa

…………………
 Klinik dr. M. Arif Ismail, Sp.A. M.Kes
PASIR AGUNG KEC. BANGUN PURBA KAB. ROKAN HULU
Jl. Brigjend Slamet Riyadi Kode Pos. 28557 Telp. 0821 7140 0500

Hasil pemeriksaan laboratorium

Nama pasien : Surahman Tgl pemeriksaan: 26 - 03 - 2022

Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Pasir Agung

NO PARAMETER REMARKS NILAI RUJUKAN

1. SARS – COV-2 Nasovaring test NEGATIVE

(Antigen - COV)

SARAN

- Tetap menjaga social / physical distancing

- Pertahankan perilaku hidup bersih dan sehat ( cuci tangan, tetapkan etika batuk, gunakan
masker, dan jaga stamina)

Pasir agung 26 Maret 2022

Dokter penanggung jawab

dr. Muhammad sukarno

 Klinik dr. M. Arif Ismail, Sp.A. M.Kes
PASIR AGUNG KEC. BANGUN PURBA KAB. ROKAN HULU
Jl. Brigjend Slamet Riyadi Kode Pos. 28557 Telp. 0821 7140 0500

KWITANSI PEMBAYARAN

No:…………………………. Tanggal: ………………..

Terima Dari: ………………………………..…………………………………………………………

Terbilang: ……………………………..………………………………………………………………

Untuk Pembayaran………………….…………………………………………………………………

Tanda tangan Penerima Tanda tangan dokter

RP.