Kode:

1A. PEMETAAN POTENSI DESA

I. IDENTITAS UMUM
1 Provinsi Tuliskan kode dan nama Provinsi _______________

2 Kabupaten/Kota Tuliskan kode dan nama Kabupaten/Kota _______________

3 Kecamatan Tuliskan kode dan nama Kecamatan _______________

4 Desa/kelurahan Tuliskan kode dan nama Desa/kelurahan _______________

5 Status Wilayah Perkotaan=1, Perdesaan=2 _______________

6 Alamat Lengkap Desa (alamat,
desa, kecamatan,
kabuapaten/kota)
7 Narahubung (nama, jabatan,
nomor handphone)
II.PETUGAS DAN NARASUMBER
8 Nama Pencacah _______________
9 Tanggal Pencacahan - -

10 Narasumber
No Nama Jabatan No. Telepon Email

III. GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI

11 Luas Wilayah Desa (tuliskan salah , Km2 (1 Ha = 0,01 km m2 )

satu sesuai data yang tersedia
didesa (Km2 atau Ha)

Luas lahan tanam atau produktif , Km m2 (1 Ha = 0,01 km m2 )

12
(tuliskan salah satu sesuai data
yang tersedia didesa (Km2 atau Ha)

Kode: 1= dataran tinggi/pegunungan;

13 Topografi wilayah
2=pantai/pesisi; 3=daerah aliran sungan; 4. Daerah
kapur; 5=daerah gambut; 6= daerah rawan bencana;
7=daerah kumuh; 8=daerah padat penduduk;

Instrumen Pemetaan Sosial_Potensi Desa_AIPGI_versi 22 Februari 2022

1
 9=daerah industri; 10-daerah tambang; 11=daerah
pedalaman
14 Jumlah total penduduk Orang
15 Jumlah penduduk laki-laki Orang
16 Jumlah penduduk perempuan Orang

17 Jumlah Penduduk berdasarkan Struktur Usia

a. < 1 tahun Orang
b. 1 – 4 tahun Orang
c. 5 – 14 tahun Orang
d. 15 – 39 tahun Orang
e. 40 – 64 tahun Orang
f. 64 tahun keatas Orang

18 Jumlah Penduduk berdasarkan Jenis Pekerjaan

a. Petani Orang
b. Nelayan Orang
c. Buruh (Tani/Pabrik) Orang
d. PNS Orang
e. Pegawai Swasta Orang
f. Wiraswasta/pedagang Orang
19 Jumlah ibu hamil dalam 1 tahun Orang
20 Jumlah Perkawinan dalam 1 tahun Orang
21 Jumlah keluarga Keluarga

22 Jumlah keluarga miskin Keluarga

23 Jumlah keluarga yang mempunyai Keluarga
jaminan layanan Kesehatan dan
sosial (terdaftar menjadi peserta
Jamkesda/BPJS/JKN/KIS
Jumlah keluarga yang memiliki
24 akses atas air minum yang Keluarga
layak
25 Jumlah keluarga yang memiliki Keluarga
jamban keluarga (sanitasi)

IV. KEBERADAAAN KELEMBAGAAN, PERANGKAT DAN DATA DESA

Instrumen Pemetaan Sosial_Potensi Desa_AIPGI_versi 22 Februari 2022

2
26 Kepala Desa/Lurah

a. Jenis Kelamin Kode: 1=laki-laki; 2=perempuan

b. Umur Tahun
Kode: 1=tidak pernah sekolah; 2=sekolah
informal/tidak tamat SD; 3= tamat
c. Pendidikan Terakhir SD/sederajat; 4= SMP/sederajat;
5=SMA/sederajat; 6= Diploma III;
7=Diploma IV/S1; 8= S2/S3
27 Sekretaris Desa/Lurah

a. Jenis Kelamin Kode: 1=laki-laki; 2=perempuan

b. Umur Tahun

c. Pendidikan Terakhir Kode: 1=tidak pernah sekolah; 2=sekolah

informal/tidak tamat SD; 3= tamat
SD/sederajat; 4= SMP/sederajat;
5=SMA/sederajat; 6= Diploma III;
7=Diploma IV/S1; 8= S2/S3
28 Badan Permusyawaratan Kode: 0 = tidak ada; 1= ada
Desa/Lembaga Musyawarah
Kelurahan
29 Jumlah kegiatan musyawarah desa/kelurahan yang dilakukan selama
tahun 2021 (kali)
30
BUMDesa Kode: 0 = tidak ada; 1= ada

31 Jumlah unit BUMDesa

32 Apakah tersedia peta desa Kode: 0 = tidak ada; 1= ada

Apakah tersedia kartu skor desa
33 Kode: 0 = tidak ada; 1= ada
(village score card)
34 TPPS atau satgas Stunting Kode: 0 = tidak ada; 1= ada

35 Jumlah yang terlibat dalam TPPS/Satgas Stunting (Orang)

36 Jumlah tokoh agama (Orang)

tuliskan ‘00’ jika tidak ada
37 Jumlah tokoh adat (Orang)
tuliskan ‘00’ jika tidak ada

Instrumen Pemetaan Sosial_Potensi Desa_AIPGI_versi 22 Februari 2022

3
 V. KETERSEDIAAN KELEMBAGAAN SOSIAL

Nama Lembaga/Kelompok Kode: 0=tidak ada; 1=ada frekuensi kegiatan per bulan
38 PKK Kali

39 Karang Taruna Kali

40 Dasa Wisma Kali

41 Kelompok Pengajian Kali

42 Kelompok Tani/Nelayan/ Kali

Pengrajin
43 Kelompok Simpan Pinjam Kali

VI. KETERSEDIAAN FASILITAS KESEHATAN

Nama Fasilitas Kesehatan
Kemudahan untuk mencapai
Kode: 1=sangat mudah,
Jumlah Jarak terdekat (meter)
2=mudah, 3=sulit, 4=sangat
sulit

44 Rumah Sakit

45 Rumah Sakit Bersalin

46 Puskesmas

47 Puskesmas Pembantu

48 Poliklinik/Balai Pengobatan

49 Rumah Bersalin

50 Polindes (pondok bersalin desa)

51 Tempat Praktik Dokter

52 Tempat Praktik Bidan

53 Poskesdes (pos kesehatan desa)

54 Apotek

55 Toko jamu

56 Posyandu

57 Posbindu (pos binaan terpadu)

VII. KETERSEDIAAN SARANA KEUANGAN DAN EKONOMI

Instrumen Pemetaan Sosial_Potensi Desa_AIPGI_versi 22 Februari 2022
4
 Nama Fasilitas Kelembagaan Kemudahan untuk mencapai
Jumlah Jarak terdekat (meter) Kode: 1=sangat mudah,
Keuangan
2=mudah, 3=sulit, 4=sangat sulit
58 Bank Umum Pemerintan (BNI,
BRI, BPD, BTN, Mandiri)
59
Bank Umum Swasta
60 Bank Perkreditan Rakyat (BPR)

61 Koperasi di desa/kelurahann
yang masih aktif (KUD/koperasi
usaha mikro, simpan pinjam)
62 Jumlah pasar

63 Toko serba ada (Swalayan, toko

waralaba, dll)

VIII. KETERSEDIAAN SARANA PENDIDIKAN DAN SOSIAL

Kemudahan untuk mencapai
Nama Fasilitas Pendidikan Jumlah Jarak terdekat (meter) Kode: 1=sangat mudah,
2=mudah, 3=sulit, 4=sangat sulit
64a Pos Pendidikan Anak Usia Dini
(Pos PAUD) Negeri
b Pos Pendidikan Anak Usia Dini
(Pos PAUD) Swasta
65a TK Negeri

b TK Swasta

66a SD/MI Negeri

b SD/MI Swasta

67a SMP/MTS Negeri

b SMP/MTS Swasta

68a SMA/SMK/MA Negeri

b SMA/SMK/MA Swasta

69a Akademi/Perguruan Tinggi

Negeri
b Akademi/Perguruan Swasta

70 Pesantren

71 Fasilitas olah raga

72 Masjid

Instrumen Pemetaan Sosial_Potensi Desa_AIPGI_versi 22 Februari 2022

5
73 Mushola

IX. SUMBER DANA DESA

74 Dana Desa (DD) Tahun 2021 Juta Rupiah

75 Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun
Juta Rupiah
2021
76 Dana Bantuan Provinsi Tahun
Juta Rupiah
2021
77 Dana Bantuan Kabupaten/Kota
Juta Rupiah
Tahun 2021
78 Penggunaan dana desa dalam Juta Rupiah
pencegahan stunting Tahun 2021
% dari total dana desa

X.TENAGA KESEHATAN DAN KADER

Nama Jumlah
79 Dokter Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

80 Bidan Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

81 Perawat Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

82 Ahli Gizi Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

83 PLKB Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

84 Kader PKK Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

85 Kader Posyandu Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

86 Kader KB Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

87 Kader Pembangunan Manusia Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

88 Rumah Pangan Lestari Tempat Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

89 Kebun Gizi Tempat Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

90 Dasa Wisma Tempat Tuliskan ‘00’, jika tidak ada

XI. DERAJAT KESEHATAN DAN STATUS GIZI

Tuliskan ‘000’ jika tidak ada kejadian/cakupan; tuliskan ‘999’ tidak tahu/tidak dilakukan
pendataan
Instrumen Pemetaan Sosial_Potensi Desa_AIPGI_versi 22 Februari 2022
6
91 Jumlah kejadian kematian ibu melahirkan (AKI) didesa tahun 2021

92 Jumlah kejadian kematian bayi 0-12 bulan (AKB) didesa tahun 2021

93 Jumlah kejadian kematian balita (AKBa) didesa tahun 2021

94 Angka Pernikahan Dini didesa tahun 2021

95 Jumlah kejadian balita gizi buruk didesa tahun 2021

96 Cakupan ASI eksklusif – data di Puskesmas (%)

,
97 Prevalensi anak balita berat badan kurang (underweight) didesa, (%)
,
98 Prevalensi anak balita gizi kurang (wasting) didesa, (%)
,
99 Prevalensi anak balita pendek (stunting) didesa, (%)
,
100 Prevalensi ibu hamil kurang gizi - KEK (underweight) didesa, (%)
,
101 Proporsi anak BBLR di desa, (%)
,

XII. SASARAN 1000 HPK

Nama Jumlah
Jumlah Rumah Tangga Tuliskan ‘00’, jika tidak ada
102 Orang
1.000 HPK ‘999’ jika tidak ada dilakukan pendataan
103 Jumlah Ibu Hamil Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada
‘999’ jika tidak ada dilakukan pendataan
104 Jumlah anak usia Orang Tuliskan ‘00’, jika tidak ada
0-23 bulan ‘999’ jika tidak ada dilakukan pendataan

Instrumen Pemetaan Sosial_Potensi Desa_AIPGI_versi 22 Februari 2022

7
 XIII. INDIKATOR KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING 1.000 HPK
Pertanyaan 14 indikator konvergensi lima paket layanan pencegahan stunting 1.000 HPK dan digunakan
dalam menyusun kartu skor desa, jika tidak tersedia data, maka dikosongkan

Nama Jumlah
Layanan Kesehatan dari Gizi Ibu dan Anak
Jumlah ibu hamil periksa 4 kali selama
1 Orang
kehamilan
2 Jumlah ibu hamil mendapatkan minimal 90 Orang
butir tablet tambah darah selama kehamilan
3 Jumlah ibu yang melahirkan termasuk bayinya Orang
mendapatkan perawatan nifas minimal 3 kali
4 Jumlah baduta yang ditimbang berat badannya Orang
secara rutin setiap bulan
5 Jumlah baduta yang diukur panjang badannya Orang
secara rutin setiap bulan
6 Jumlah bayi usia < 12 bulan yang mendapat Orang
imunisasi dasar lengkap
Layanan Konseling Kesehatan dan Gizi
Jumlah ibu anak usia 0 – 2 tahun mengikuti
7 Orang
kegiatan konseling gizi minimal sebulan sekali
8 Jumlah ibu hamil mengikuti konseling Orang
gizi/kelas ibu hamil minimal 4 kali
Layanan Air Bersih dan Sanitasi yang baik
9 Jumlah rumah tangga ibu hamil dan menyusui Keluarga
atau yang memiliki anak usia 0-2 tahun
memiliki akses atas air minum aman/layak
10 Jumlah rumah tangga ibu hamil dan menyusui Keluarga
atau yang memiliki anak usia 0-2 tahun
memiliki jamban keluarga layak (WC tertutup)
Layanan Jaminan Sosial/Kesehatan
11 Jumlah anak usia 0-2 tahun memiliki akte Orang
kelahiran
12 Jumlah rumah tangga ibu hamil atau yang Keluarga
memiliki anak usia 0-2 tahun mendapatkan
jaminan layanan Kesehatan dan jaminan sosial
Layanan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
13 Jumlah orang tua yang memiliki anak usia 0-3 Orang
tahun mengikuti parenting dalam layanan
PAUD minimal sebulan sekali
14 Jumlah anak usia 0-3 tahun yang aktif Anak
mengikuti minimal 80% jadwal layanan PAUD

Atas Nama Asosiasi Institusi Pendidikan Gizi Indonesia (AIPGI) dan Forum Rektor Indonesia (FRI),
mengucapkan terima kasih atas partisipasi, waktu, dan informasi yang sudah Bapak/Ibu Berikan
Instrumen Pemetaan Sosial_Potensi Desa_AIPGI_versi 22 Februari 2022
8
CATATAN PENGUMPULAN DATA

N Deskripsi Keterangan
o
1 Alokasi waktu yang dibutuhkan untuk
wawancara/pengumpulan data

2 Poin pertanyaan yang membingungan

3 Usulan revisi pertanyaan

4 Usulan revisi koding dari pertanyaan

5 Lain-lain

Instrumen Pemetaan Sosial_Potensi Desa_AIPGI_versi 22 Februari 2022

9