KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TEMPAT IBADAH
NAMA MASJID : Masjid Al-Manar
ALAMAT : Jl. Grya Al-Masoem Dandeur Rancaekek
TANGGAL PENDATAAN : 17 Maret 2022
NO PERTANYAAN
1 Apakah tempat ibadah dalam keadaan bersih (tidak ada sampah berserakan) ?
2 apakah tempat ibdaha menggunakan air bersih ? (sumber air sumur /PDAM/lainnya?
3 apakah tersedia tempat penampungan air bebas jentik dan lumut?
4 apakah tempat ibadah terdapat SPAL?
5 apakah pakaian, badan, dan kuku pengelola/jamhaah masjid bersih dan rapih?
6 apakah tempat ibadah menyediakan jamban untuk jamaahnya?
7 apakah tersedia tempat pembuangan sampah di masjid?
8 apakah diadakan penyuluhan/terdapat media kesehatan yang tertera di tempat ibadah?
9 apakah pengelola dan pengunjung pernah mendengan informasi tentang HIV AIDS?
10 apakah pengelola dan pengunjung tidak ada yang merokok?
Total

Klasifikasi I jika jumlah jawaban YA 1-3

Klasifikasi II jika jumlah jawaban YA 4-6
Klasifikasi III jika jawaban YA 7-9
klasifikasi IV jika jawaban YA 10
YA TIDAK Keterangan
1
1 sumur
1
1
1
1
1
1
1
1
8 Klasifikasi III