Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUCHOLIPIAH
NIK : 3175065103840002
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 11-03-1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. SEKOLAHAN SMU 102 GG.3 RT.009/RW.006, CAKUNG TIMUR
CAKUNG, JAKARTA TIMUR
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Bahwa saya adalah Anak Kandung dari ( Almarhumah ) Ibu Atih, yang beralamat sama dengan
alamat saya.
Demikian surat ini saya buat untuk dimaklumi adanya

Jakarta, 31 Juli 2021

( MUCHOLIPIAH )

Anda mungkin juga menyukai