PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SADENG PASAR
Kp. Sadeng Pasar Rt. 001 Rw. 003 Desa Babakan Sadeng
Kecamatan Leuwisadeng Kabupaten Bogor
email : upfsadengpasar@gmail.com
Hotline: 0815-1475-2148

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SADENG PASAR

NOMOR : .../.......-........PkmSdPsr/I/2022

TENTANG
RENTANG NILAI NORMAL, NILAI RUJUKAN DAN NILAI KRITIS HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KEPALA UPT PUSKESMAS SADENG PASAR

Menimbang : a Bahwa dalam pemeriksaan laboratorium,
. pemeriksaan dilakukan menggunakan peralatan dan
prosedur yang telah terstandar, perlu ditetapkan
rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam
catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai
nilai yang telah ditetapkan dan perlu dievaluasi dan
direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
.

: 1. Undang Undang RI No.36 Tahun 2009

Mengingat
Tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005
Tentang Pelayanan Penunjang Klinik
3. Permenkes RI Nomor
411/Menkes/Per/II/2010 Tentang
Laboratorium Klinik
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SADENG PASAR

TENTANG RENTANG NILAI NORMAL, NILAI RUJUKAN
DAN NILAI KRITIS HASIL

KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium

KEDUA : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan terlampir

KETIGA : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan
dengan uraian tugas, akan diatur tersendiri dan ditetapkan
kemudian

KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diadakan perbaikan seperlunya

Ditetapkan di : Leuwisadeng
Pada Tanngal : 15 Januari 2022
KEPALA,UPT PUSKESMAS SADENG
PASAR

drg. Febriyanti
NIP. 198102062011012003
LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SADENG PASAR
NOMOR : .../.......-........PkmSdPsr/I/2022
TANGGAL : 15 JANUARI 2022
TENTANG : RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
UPT PUSKESMAS SADENG PASAR

HEMATOLOGI NILAI NORMAL KIMIA DARAH NILAI NORMAL

Haemoglobin L: 14-18, P: 12-16 Glukosa Sewaktu 80-120 mg/dl

Leukosit 5000-10000 Glukosa Puasa 70-110mg/dl

- Eosinofil 1-3% Glukosa 2 jam pp 80-120/dl

- Basofil. 0-1% Cholesterol < 200 mg/dl

- Batang 2-6% Asam Urat L < 7 , P < 5,5 mg/dl

- Segmen 40-60%

- Limfosit 20-40% BAKTERIOLOGI NILAI NORMAL

- Monosit. 2-8% BTA Negatif

Eritrosit L:4,5-6,5 P:3,8-5,6

juta
IMUNOSEROLOGI NILAI NORMAL
Trombosit 150-400 ribu
HIV Negatif
Golongan Darah
Sifilis Negatif

HBSag Negatif
URINALISA NILAI NORMAL

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Glukosa. Negatif

PH 6-7

Protein. Negatif
LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SADENG PASAR
NOMOR : .../.......-........PkmSdPsr/I/2022
TANGGAL : 15 JANUARI 2022
TENTANG : NILAI AMBANG KRITIS

NILAI AMBANG KRITIS

NO PARAMETER LIMIT RENDAH LIMIT TINGGI SATUAN

Kimia Klinik
1 Glukosa 60 500 mg / dl
2 Asam Urat 2,5 8 gr / dl
3 Cholesterol 50 500 mg / dl

Hematologi

1 HB (Haemoglobin) 6 20 gr / dl
2 Lekosit 1.500 18.000 ribu / uL
3 Eritrosit 4,6 6,2 juta / uL
4 Diff Count
Basofil 0 1 %
Eosinofil 1 4 %
Batang 2 6 %
Segmen 35 70 %
Limfosit 20 40 %
Monosit 2 10 %
Trombosit 80.000 400.000 ribu / uL
5 Hematokrit 18 50 %
6 MCHC 32 37 g/dl
7 MCH 28 31 pg
8 MCV 80 86 fl
Petugas Laboratorium KEPALA, UPT PUSKESMAS SADENG PASAR

Riska Wanda Lesta

drg. Febriyanti
NIP. 1981020620110