BAB II

TINJAUAN KASUS

2.1 Identitas pasien

Nama/No. MR : Ny. W/1810XX
Umur : 74 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Koto Menanti 01/01 Salo
Tanggal masuk : 8 Maret 2020

2.2 Anamnesis: Autoanamnesis dan Aloanamnesis

a. Keluhan utama
Nyeri perut bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan buang air kecil (BAK) tidak
lancar dalam 1 minggu ini, nyeri saat BAK tidak dijumpai. Dua hari ini pasien
tidak bisa BAK. Anak pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat
benjolan yang keluar dari lubang kemaluan yang dialami sejak 10 tahun ini,
benjolan keluar tidak dapat masuk kembali. Pasien merasa nyeri jika benjolan
tersebut tersebut menempel pada kain baju atau celana yang dikenakan pasien.
Timbul perdarahan pada benjolan tidak dijumpai. Pasien sudah menopause
sejak 25 tahun yang lalu. Pasien sudah pernah berobat ke spesialis kandungan
dan ginekologi 2 tahun yang lalu dan dianjurkan untuk operasi tetapi pasien
menolak karena takut. BAB tidak dijumpai keluhan. Demam dijumpai. Mual
dan muntah tidak dijumpai.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Prolaps uteri
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit yang sama

3
 e. Riwayat pengobatan
Pasien pernah berobat ke dokter spesialis kandungan dan ginekologi tetapi
pasien menolak advice dokter
f. Riwayat obstetri,pekerjaan, kebiasaan dan sosial ekonomi
Riwayat sosial :pasien seorang ibu rumah tangga sering menimba air
dan menggendong cucu.
Riwayat menstruasi : menstruasi pertama lupa,siklus lupa ganti pembalut
lupa. Pasien sudah menopause sejak 25 tahun yang lalu.
Riwayat pernikahan : pasien menikah 1 kali
Riwayat kehamilan : P8A3H5
 Anak pertama : Wanita, 50 tahun, lahir spontan di dukun, hidup
 Anak kedua : Laki-laki, 46 tahun, lahir spontan di dukun, meninggal
 Anak ketiga : Laki-laki, 42 tahun, lahir spontan di dukun, hidup
 Anak keempat: Wanita, 40 tahun, lahir spontan di dukun, hidup
 Anak kelima : Laki-laki, 38 tahun, lahir spontan di dukun, meninggal
 Anak keenam : Wanita, 36 tahun, lahir spontan di dukun, hidup
 Anak ketujuh : Wanita, 32 tahun, lahir spontan di dukun, meninggal
 Anak kedelapan : Laki-laki 30 tahun, lahir spontan di dukun, hidup
 Riwayat KB : tidak ada

2.3 Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda Vital
Kesadaran : Komposmentis/GCS 15 E4V5M6
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 38,1 oC per aksila
VAS :5

4
Status generalis
Mata dan leher : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, tidak dijumpai
pembesaran kelenjar getah bening.
Paru : vesikuler +/+, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing
Jantung : BJ I-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : cekung, lemas, hati limpa tidak teraba, bunyi usus (+) normal,
massa (-), kandung kemih teraba penuh (+)
Ektremitas : akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2”

Status Ginekologi
Inspeksi : tampak massa uterus keluar seluruhnya dari introitus vagina,
bentuk lonjong, warna merah muda, discharge (-), erosif (+).
Palpasi : teraba massa ukuran 7cmx3cmx3cm, konsistensi kenyal, nyeri
tekan (-).
Inspekulo : tidak dapat dilakukan
Vaginal touché : tidak dapat dilakukan

2.4 Pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap : 08 Maret 2020

Hemoglobin : 11,7 g/dl ureum : 9 mg/dl
Hematokrit : 45,1 % creatinin : 0,8 mg/dl
Leukosit : 15.700/ul glukosa (stick) : 91 mg/dl
Trombosit : 225.000 /ul CT : 8’
Kalium : 3,5 mEq/L BT : 1’
Natrium : 138 mEq/L
Chlorida : 102 mEq/L
Urinalisa lengkap : 08 Maret 2020
Sedimen  
Sel epitel  +  Eritrosit  -  
Silinder  -   Kristal   -  

5
 Bakteri   +   Berat jenis   1,025  
pH    6,5   Protein    - 
Glukosa   -   Keton    -  
Darah/Hb   - Bilirubin   -  
Urobilinogen   -   Nitrit    +  
Esterase leukosit 3+  

2.5 Resume
Ny. W, 74 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan buang air kecil
(BAK) tidak lancar dalam 1 minggu ini,. Dua hari ini pasien tidak bisa BAK.
Anak pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat benjolan yang keluar
dari lubang kemaluan yang dialami sejak 10 tahun ini, benjolan keluar tidak
dapat masuk kembali. Nyeri pada benjolan ketika menempel pada kain baju atau
celana(+). Pasien sudah menopause sejak 25 tahun yang lalu. Pasien sudah
pernah berobat ke spesialis kandungan dan ginekologi 2 tahun yang lalu dan
dianjurkan untuk operasi tetapi pasien menolak karena takut. Riwayat sering
menimba air (+) dan menggendong cucu (+), riwayat persalinan P8A3H5
dengan persalinan spontan dan lahir didukun.
Pada pemeriksaaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis,
tekanan darah 140/80 mmhg, suhu 38,1 oC per aksila, VAS 5.Pada pemeriksaan
abdomen ditemukan kandung kemih teraba penuh (+). Pada status ginekologik
inspeksi tampak massa uterus keluar seluruhnya dari introitus vagina, bentuk
lonjong, warna merah muda, discharge (-), erosif (+), pada palpasi teraba massa
ukuran 7cmx3cmx3cm, konsistensi kenyal, inspekulo tidak dapat dilakukan,
vaginal touche tidak dapat dilakukan.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit 15.700, pada
urinalisa ditemukan bakteri (+), leukosit +3, nitrit +.

6
2.6 Daftar masalah
1. Prolaps Uteri stadium IV
2. ISK

2.7 Terapi
Farmakologi:
- IVFD RL 20 tpm (makro)
- Pasang Kateter
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV
- Paracetamol 500 mg 3x1 tab
- Kompres benjolan dengan metronidazole
Rencana : konsul ke bagian spesialis obgyn dan direncanakan untuk
histerektomi vagina