SURAT PERMOHONAN

Nomor : Istimewa
Lamp : -
Hal : Permohonan Bantuan Belanja Mahasiswa Pendidikan

Kepada Yth.
Bapak Bupati Aceh Selatan
c/q Kepala Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Selatan
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Khairunnisa
NIM : 170801025
Semester :X
Perguruan Tinggi : UIN Ar-RaniryBanda Aceh
Fakultas/Jurusan : fisip/ilmu politik
Program Studi : S1 ilmu politik
Tempat/Tgllahir : Lhokpawoh/ 26-03-1999
Alamat : Lhokpawoh kec. sawang kab.aceh selatan

HP/WA : 082312544724

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk sudi kiranya memberikan
bantuan belanja mahasiswa pendidikankepada saya sebagai penerima Belanja mahasiswa.
Sebagai bahan Pertimbangannya, turut saya Lampirkan Kelengkapan administrasi
sebagai berikut:

1. Surat Permohonan diajukan kepada Bupati Aceh Selatan c/q Kepala Sekretariat Majelis
Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Selatan;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah;
3. Foto copy SK Pembimbing Tugas Akhir/Skripsi/Thesis yang di legalisir;
4. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)/Transkip Nilai terakhir yang di legalisir oleh Fakultas;
5. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa;
7. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) kedua Orang Tua;
8. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
9. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Keucik yang diketahui Camat, Asli
10. Foto copy Rekening Bank Aceh Mahasiswa.

Bantuan Belanja mahasiswa tersebut rencananya Saya gunakan sebagai tambahan biaya
dalam menyelesaikan studi Saya di Universitas UIN Ar-Raniry Banda Aceh

Demikian Surat Permohonan ini saya Sampaikan, Besar harapan Saya untuk bisa diusulkan
sebagai penerima belanja mahasiswa. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, Saya ucapkan
terima kasih.

Mengetahui Orangtua/Wali Pemohon

Khairil khairunnisa
NIM. 170801025
 SURAT PERMOHONAN

Nomor : Istimewa
Lamp : -
Hal : Permohonan Bantuan Belanja Mahasiwa Pendidikan

Kepada Yth.
Bapak Bupati Aceh Selatan
c/q Kepala Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Selatan
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Semester :
Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Program Studi :
IPK Terakhir :
Tempat/Tgllahir :
Alamat :

HP/WA :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk sudi kiranya memberikan
bantuan belanja mahasiswa pendidikan kepada saya sebagai penerima Belanja mahasiswa.
Sebagai bahan Pertimbangannya, turut saya Lampirkan Kelengkapan administrasi
sebagai berikut:

1. Surat permohonan diajukan kepada Bupati Aceh Selatan c/q Kepala Sekretariat Majelis
Pendidikan Daerah Kabupaten Aceh Selatan;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah;
3. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)/Transkip Nilai terakhir yang di legalisir oleh Fakultas;
4. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa;
6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) kedua Orang Tua;
7. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
8. Foto copy Rekening Bank Aceh Mahasiswa.

Bantuan Belanja mahasiswa tersebut rencananya Saya gunakan sebagai tambahan biaya
dalam menyelesaikan studi Saya di Universitas ----------

Demikian Surat Permohonan ini saya Sampaikan, Besar harapan Saya untuk bisa diusulkan
sebagai penerima belanja mahasiswa. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, Saya ucapkan
terima kasih.

Mengetahui Orangtua/Wali Pemohon

------------- ------------------
NIM. --------------

*contoh surat permohonan Mahasiswa/Mahasiswi berprestasi program DIII, DIV, S1 dan S2.
* Semua Berkas Permohonan dimasukkan kedalam Map warna BIRU