KUISIONER PENELITIAN

Tanggal pengisian kuisioner :

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Usia kehamilan :
Kehamilan ke :

B. PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER

1. Jawablah pernyataan dibawah ini sesuai pengetahuan
akseptor
2. Berilah tanda centang pada pilihan jawaban yang paling
sesuai dengan akseptor

No Pertanyaan Benar Salah

Apakah ibu memperhatikan
1.
asupan makanan nya selama
kehamilannya ?
2. Apakah ibu mengkonsumsi
sayur-sayuran
3. Apakah berat badan ibu diatas
normal ?
4. Apakah pola makan ibu hamil
yang tidak benar dapat
menyebabkan gizi kurang pada
ibu hamil?
5. Apakah sering mengkonsumsi
buah-buahan ?
6. Pemeriksaan kehamilan adalah
untuk memperoleh suatu proses
kehamilan serta persalinan yang
aman?
7. Setiap ibu hamil diharuskan
memeriksakan kehamilannya?
8. Tujuan pemeriksaan kehamilan
adalah menyiapkan seoptimal
mungkin fisik dan mental ibu
dan janin?
9. Ibu hamil tidak boleh minum
obat selain yang diberikan oleh
petugas kesehatan?
10. Pemeriksaan kehamilan
dilakukan minimal 4 kali selama
kehamilan?
11. Umur kehamilan 8 bulan jadwal
pemeriksaan setiap 2 minggu
sekali?
12. Usia kehamilan 37-41 minggu
adalah usia cukup bulan untuk
melahirkan?
13. Setiap ibu hamil harus
mendapatkan imunisasi TT
sebanyak 2 kali selama
kehamilan?
14. Apakah kehamilan 39 minggu
disebut kehamilan premature?
15. Pemeriksaan kehamilan pertama
kali yang ideal yaitu sedini
mungkin ketika haid terlambat
satu bulan?
16. Payudara terasa bengkak
merupakan suatu perubahan
fisik selama kehamilan?