Lampiran 4:

KEGIATAN/
URAIAN KONTRAK LELANG/PL/KWITANSI
REKENING
ANGGARAN

PIHAK
NILAI NAMA
NO REK TGL / NO KETIGA
BARANG

(Nama
APBD JKN TOTAL (Rp.)
PT/CV)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peningkatan
pelayanan
1.02.1.02.01.33 kesehatan
.04. BLUD
Puskesmas
Tenayan Raya

Belanja modal
Pengadaan
1 5.2.3.10.10
papan visual
5,500,000 5,500,000
elektronik

Belanja modal
2 5.2.3.11.02. Pengadaan 8,404,007 8,404,007
almari

28/11/2016
Belanja modal KOMPUTE
CV.BESTA
Pengadaan R
3 5.2.3.12.03.
komputer note
11,539,825 11,539,825 8350000 No.440/PK MA
NOTEBOO
book M-TR/SP.K/ MANDIRI
K
XI/2016/070
 Belanja modal 25/11/2016
Pengadaan KELENGKA
kelengkapan
No.440/PK PAN
4 5.2.3.12.09. komputer 2,518,500 2,518,500 2242650 CV.PURNAM
(mouse,keyboa M-TR/SP.K KOMPUTE
rd, hardisk, K/XI/2016/0 R
speaker) 73

Mouse

Hardisk

Belanja modal
5 5.2.3.13.01. Pengadaan 5,324,400 5,324,400
meja kerja

Belanja modal
6 5.2.3.13.04 Pengadaan 2,676,000 2,676,000
kursi kerja

Belanja modal
7 5.2.3.13.05 Pengadaan 20,700,000 20,700,000
kursi rapat

Belanja modal
8 5.2.3.13.08 Pengadaan 4,630,000 4,630,000
sofa

Belanja modal
Pengadaan rak
9 5.2.3.13.09
buku/tv/kemban
700,000 700,000
g

Belanja modal
10 5.2.3.14.01. Pengadaan 821,561 821,561
tabung gas

Belanja modal
11 5.2.3.14.02 Pengadaan 466,240 466,240
kompor gas

Belanja modal
12 5.2.3.14.04 Pengadaan 994,500 994,500
dispenser
 Belanja modal
Pengadaan
13 5.2.3.19.01. alat-alat 30,906,378 30,906,378
kedokteran
umum

JUMLAH 62,589,079 32,592,332 95,181,411 10,592,650

TABEL PERHITUNGAN ATRIBUSI MELEKAT LANGSUNG PADA KEGIATAN BM

ANGGARA
N Realisasi
KEGIATAN/ Realisasi
Belanja Jumlah
NO REK URAIAN Belanja
Barang dan Atribusi
REKENING Pegawai
Jasa

1 2 3 4 5 6 7

Peningkatan
pelayanan
1.02.1.02.01.33 kesehatan
.04. BLUD
Puskesmas
Tenayan Raya

1 - -
1 5.2.1.01.01 Honor PPK
2 5.2.2.01.02 Belanja dokumen/ administrasi tender
5,2.2.06.01.
3 Belanja cetak
4 5.2.2.11.02 Belanja makanan dan minuman rapat

Jumlah - - -
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
PUSKESMAS TENAYAN RAYA DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
DAFTAR KEGIATAN PENGADAAN BELANJA MODAL TAHUN ANGGARAN 2016

Belanja HARGA
Belanja
MERK Modal Melekat Lansung pada Kegiatan BM Tidak PEROLEHA
Modal Murni
Bukan Aset Melekat N ASET
Belanja Lansung
Belanja Total
makanan pada
Belanja alat dokumen/
Honor PPK dan Kegiatan
tulis kantor administrasi
minuman BM
tender
rapat

19=14+15+
11 12 13 14 15 16 17 18 20=12+19
16+17+18

LENOVO 8,350,000 8350000

Logitec 637,650 637,650

1,605,000 1,605,000
9,955,000 637,650 10,592,650

Kepala Puskesmas Tenayan Raya

dr. Hj. Nurayuni Yusra

NIP. 19760111 200501 2 008
 BARU
RAN 2016

Rincian Perhitungan Aset STATUS

BERITA ACARA SERAH
SP2D
TRIMA
Harga
JENIS
Perolehan ASET Untuk
Diserahkan
volume satuan
ke
per Satuan Nomor Tgl Nomor Tgl Jumlah Masyarakat

21 22 23=20/21 24 25 26 27 28 29 30

11.04/
PPHP/
BAPHP.Lap
1 UNIT 8,350,000 28-11-2016
top
Pkm/DKK/XI
I/2016
 12.04/
PPHP/
- BAPHP.Alat 29-11-2016
Komp/DKK/
XII/2016

12.04/
PPHP/
3 Unit 212,550 BAPHP.Alat 29-11-2016
Komp/DKK/
XII/2016
12.04/
PPHP/
1 Unit 1,605,000 BAPHP.Alat 29-11-2016
Komp/DKK/
XII/2016
 Pekanbaru, 16 Januari 2017
Pembantu Pengurus Barang

Puskesmas Tenayan Raya

(--------------------------)

Junita Jenni, AMK

NIP. 19760601 200902 2 003
 STATUS

Berita Acara SeraTerima

Peruntukan

Nomor Tgl

31 32 33

PPTK
PPTK

PPTK

PPTK