KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN RIAU

RESOR KOTA BARELANG
SEKTOR NONGSA
Jalan Kavling Senjulung Nomor 02 Kabil Batam 29467

PROJUSTITIA
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI
(SAKSI)
----------- Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh (02-03-2020)
sekira jam 03.00 wib saya : -----------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------- YUSTINUS HALAWA,
SH.MH-----------------------------------------

Pangkat IPDA NRP 83080445 Jabatan Kanit Reskrim Polsek Nongsa selaku penyidik pada
kantor tersebut diatas berdasarkan Surat Keputusan Kapolda Riau No.Pol. : Kep / 10 / I / 2019
tanggal 11 Januari 2019 bersama-sama dengan : -------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ SITI ISTIATI-------------------------------------------------------

Pangkat BRIPTU NRP 91090196 selaku penyidik pembantu pada kantor tersebut diatas telah
melakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang tidak dikenal dan mengaku: ---------
--------------------------------------------- NOPIAWATI Binti
MARZUKI--------------------------------------------

Dilahirkan di Palembang tanggal 30 November 1992 ,Umur 27 Tahun,Agama Islam,Pekerjaan

Karyawan Swasta,Pendidikan terakhir S1 Akuntansi, Kewarganegaraan Indonesia, Alamat
Komplek Rajawali Blok G No.02 RT:..0/007 Kel.Batu Besar Kec.Nongsa No.HP:082283826759.

----- Ianya (Sdri NOPIAWATI BINTI MARZUKI) dipanggil dan dimintai keterangannya selaku
saksi dalam perkara tindak pidana perzinahan yang terjadi pada hari Minggu tanggal 01 Maret
2020 sekira pukul 23.35 wib di Hotel Hokkie Nongsa Kota Batam sebagaimana di maksud
dalam pasal 284 KUHPidana,sesuai dengan Laporan Polisi No. Pol : LP / / III / 2020 tanggal
01 Maret 2020. Sesuai dengan agama Islam yang dianutnya, dengan disaksikan oleh: -----------

1. Nama : FAJAR KURNIAWAN, SH

Pekerjaan : POLRI
Alamat : ASRAMA POLSEK NONGSA
2. Nama : FARHAN HELDIANZAH
Pekerjaan : POLRI
Alamat : ASRAMA POLSEK NONGSA

------- Berdasarkan pasal 116 ayat (1) KUHAP, karena dikhawatirkan tidak akan dapat hadir
pada pemeriksaan di Pengadilan, maka untuk memberikan keterangan menurut apa yang
dialami, dilihat dan didengar sebaik-baiknya dan sebenar-benarnya telah bersumpah sesuai
dengan agama yang dianutnya yaitu Islam dengan mengucapkan lafal sumpah sebagai berikut:

“ Demi Allah saya bersumpah, bahwa keterangan yang saya berikan dihadapan BRIPTU
SITI ISTIATI Penyidik Pembantu di kantor Unit Reskrim Polsek Nongsa pada hari Senin
tanggal 02 Maret 2020 adalah keterangan yang sebaik-baiknya dan sebenar-benarnya
menurut yang saya alami, yang saya lihat dan yang saya dengar tidak lain dari yang
sebenarnya, apabila saya tidak memberikan keterangan yang sebenarnya, saya akan
mendapat kutukan dari Tuhan ”.-------
------- Selesai mengucapkan lafal sumpah/janji, maka ia (yang diambil sumpah/janji) beserta 2
(dua) orang saksi membubuhkan tanda tangannya dibawah ini : -----------------------------------------

Saksi – saksi : Yang Bersumpah/Janji

1. FAJAR KURNIAWAN, SH -----------------------

2. FARHAN HELDIANZAH -------------------- NOPIAWATI Binti MARZUKI

------- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji Saksi ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Kantor Polsek Nongsa
pada hari dan tanggal tersebut diatas. ----------------------------------------------------------------------------

Yang mengambil Sumpah

SITI ISTIATI
BRIPTU NRP 91090196