FRM. RI.

NO. RM. :
NAMA : ......................................L/P
TGL. LAHIR : ............................................
ALAMAT : ………………………........
Yang bertanda tangan di bawah ini : RUANG/KLS : ...........................................
Nama : _________________________________, L / P
Umur : ____________ tahun
Alamat : ________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
No. Hp : __________________________________
Agama : __________________________________

Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu * __________________________________

(Lain-lain sebutkan)
Nama : _________________________________, L / P
Umur : ____________ tahun
Alamat : ________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
No. Hp : __________________________________
Agama : __________________________________

Dengan ini meminta diberikan kebutuhan privasi berupa :

1. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit Umum Palang Biru
memberi akses bagi :
Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok/menemui saya, (sebutkan
nama):
1) ______________________________________
2) ______________________________________
3) ______________________________________
4) ______________________________________
5) ______________________________________
2. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) berkas rekam medis saya dijadikan
sebagai studi kasus atau penelitian,(atau sebutkan bila ada permintaan privasi khusus):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Gombong, ………………………………….

Saksi Pemohon

(…………………………………) (……….…………………………)

FORMULIR KEBUTUHAN PRIVASI