FRM. 1.

NOMOR RM :
NAMA : ............................................................L/P
TGL LAHIR : .................................................................
ALAMAT : ................................................................
RUANG/KLS : ................................................................

PERNYATAAN PEMILIHAN KELAS PERAWATAN PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________No. KTP/SIM : _______________________
Umur : _____________ Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
No. HP. : _________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai ayah / ibu / suami / istri / anak / wali dari pasien tersebut
di bawah ini ;
Nama : _________________________________________ No. RM. ______________
Umur : ______________ Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
No. HP. : _________________________________________
Jenis pembayaran fasilitas kesehatan : _________________________________
Memilih perawatan untuk pasien terkait di kelas ____________________ dengan menyetujui biaya
tarif kelas Rumah Sakit Rp. _________________. Saya akan bertanggungjawab dan menaati semua
peraturan yang berkaitan dengan tata laksana pembayaran di Rumah Sakit
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Gombong, ____________________________

Mengetahui Pasien/Wali Petugas Rumah Sakit

Materai
(bila perlu)

_____________________________ ______________________________

Catatan : **Coret yang tidak perlu.