Jam Macam Jml. Cairan yang Jml. Cairan Tetesan Cairan Urine Muntah Defekasi Tensi Nadi Napas Suhu Keterangan
Cairan direncanakan Masuk Per-os
Mengetahui, Penajam,
Kepala UPT. Puskesmas Penajam Pelaksana,