PERMOHONAN PEMINJAMAN BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HALIDI AL AMIN, A. Md. RMIK
Jabatan : Perekam Medis Terampil
Nama Puskesmas : Puskesmas Jaro

Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman Barang Milik Daerah sebagai berikut :
Nama Barang : LAPTOP
Merk & Type : ACER
Keperluan : UNTUK KEGIATAN KANTOR
Ketentuan : 1. Saya akan menjaga dan memelihara Barang Milik Daerah
2. Saya akan mengganti Barang Milik Daerah tersebut jika hilang
3. Saya tidak akan memindah tangan Barang Milik Daerah tersebut tanpa
persetujuan Kepala Dinas Kesehatan
4. Saya akan menanggung biaya atas pemeliharaan Barang Milik Daerah
tersebut tanpa meminta pergantian kepada Pemerintah Daerah
5. Jika Saya Mutasi / Pensiun maka saya akan mengembalikan Barang Milik
Daerah tersebut

Demikian permohonan ini saya ajukan

Jaro , Januari 2022

Menyetujui
Kepala Puskesmas Jaro Pemohon

dr. Hj.SEMIATUN HALIDI AL AMIN, A. Md. RMIK

NIP. 19740311 200604 2 017 NIP. 19950406 201903 1 009