Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Rumah / Tempat

Tinggal
Nama Siswa :
Kelas :
Alamat Rumah :
Bulan Pemeriksaan :
Minggu Ke :

Jentik
No Jenis Kontainer Tindak Lanjut
Tida
Ada
k

Total

Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan di Sekolah

Nama Siswa :
Kelas :
Alamat Rumah :
Bulan Pemeriksaan :
Minggu Ke :

Jentik
Jenis
No Ruang Tindak Lanjut
Kontainer
Ada Tidak

Total

Rekapitulasi Laporan Mingguan Jumantik Sekolah

YTH.
Kepala Puskesmas Kelurahan..................

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik Sekolah sebagai
berikut:
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Bulan Pemeriksaan :
Minggu Ke :

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumantik
No Jenis Kontainer ditemukan
diperiksa yang bertugas
Jentik

Total