Formulir 4

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kode Bulan Mei

Puskesmas REBANG TANGKAS Tahun 2022

Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu 4 Lapor

Jml
Jml Poskesdes/bidan desa 10 Lapor

No Kegiatan Ds*) Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 35

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah
2.
minimal 90 tablet 35
3. Jumlah ibu hamil anemia 0
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 10
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 10
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul) -
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD) 24
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 146
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR) 1
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU) -
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 1,510
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU) -
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini) 1,510
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 1,510
 Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N) 1,475
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
16.
badannya (T) 70
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T) 30
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 1
19. Jumlah Balita kurus 17

Jumlah Balita kurus mendapat makanan

20.
tambahan (PMT)
17

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

0
PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 38

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium) 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
1
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8.
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan 26
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan
10.
nifas lengkap (KF4) 28
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per
11.
metode kontrasepsi)
a.    MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang) 0
b.   Non MKJP 3
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a.  Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi 0
 b.  Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi 0
c.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi 0
d.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+) 0
e.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-) 0
f.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+) 0
g.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-) 0
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+) 0
i.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-) 0
j.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh+) 0
k.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-) 0

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 28
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap) 28
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan
3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK) 0
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan
perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)
0

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini) 26
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya 1016
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A 0
 Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
4.
Kemandirian B
0
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
5.
Kemandirian C 1016
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kelas Kelas Kelas Jumla
No Kegiatan 1 7 10 h
1 2 3 4 5 7
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan 0
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan
2.
kesehatan 0

Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang

3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
0
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi 0
b. Anemia Klinis 0
c. Kurus dan sangat kurus 0
d.   Gemuk dan sangat gemuk 0
e.   Karies 0
f.   Gangguan penglihatan 0
g.   Gangguan pendengaran 0
h.   Dugaan IMS 0
i.    Dugaan mengalami kekerasan seksual 0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke

5.
puskesmas
0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
1,116

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
1,116
 Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS

Kode

Puskesmas REBANG TANGKAS

No.Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW,
No. rumah, Desa, Kecamatan,
kab/kota,Provinsi)
1 2 3 4 5 6
1 Viona Aletha P Ny. Dian - Mulya Jaya

2 Khanza Hasna A P Ny. Dwi Rahayu - Simpang Tiga

3 By.Ny.Alnia P Ny. Alnia - Simpang Tiga

4 By.Ny.Jumi P Ny.Jumi - Simpang Tiga

5 Dhea Ken Anne L Ny. Dewi W - Karya Maju

6 By.Ny.Yuli P Ny.Yuli 1808095907040001 Lebak Peniangan

7 By.Ny.Anisa P Ny.Anisa 1803104608030002 Lebak Peniangan

8 By.Ny.septiani P Ny. Septiani 1808091504150002 Lebak Peniangan

9 By.Ny.Novi L Ny.Novi - Lebak Peniangan

10 By.Ny.Keli P Ny.Keli - Lebak Peniangan

11 By.Ny.Wiji P Ny. Wiji 1808094508900003 Lebak Peniangan

12 By.Ny.Beti P Ny. Beti - Lebak Peniangan

13 By.Ny.Ayu L Ny. Ayu 1803044211010003 Lebak Peniangan

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

Mengetahui
Kepala Puskesmas

I WAYAN BUDI, S.Kep, M.Kes

NIP. 19700409 199101 1 001
RAN DI PUSKESMAS

Bulan Juni

Tahun 2022

ap (Nama Jalan, RT/RW, Tgl dan jam lahir Umur BB/TB Normal/
h, Desa, Kecamatan, kehamilan dirujuk
b/kota,Provinsi) saat lahir
6 7 8 9 10
Mulya Jaya 6/6/2022 41mg 3800/50 Normal

Simpang Tiga 6/23/2022 39mg 3400/50 Normal

Simpang Tiga 6/24/2022 39mg 3300/49 SC

Simpang Tiga 6/29/2022 38mg 3500/49 Normal

Karya Maju 6/6/2022 40mg 3800/50 SC

ebak Peniangan 6/23/2022 40mg 2600/49 Normal

ebak Peniangan 6/15/2022 40mg 3100/51 Normal

ebak Peniangan 6/17/2022 40mg 3100/49 Normal

ebak Peniangan 6/10/2022 39mg 3660/50 Normal

ebak Peniangan 6/4/2022 39mg 2900/49 Normal

ebak Peniangan 6/5/2022 40mg 2800/46 Normal

ebak Peniangan 6/18/2022 39mg 3500/50 Normal

ebak Peniangan 6/1/2022 39mg 3000/51 Normal

 Mengetahui
Bidan Koordinator

Lindawati Marbun, A.Md.Keb

NIP.19780107 200604 2 016
 Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

Kode

Puskesmas

1. PROMOSI KESEHATAN

a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM

Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa
mendukung Kesehatan
1 2 3 4
1
2
3
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu

Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pratama

Mandiri
Madya

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan

1 2 3 4
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS

e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS

2. PENGENDALIAN FILARIASIS

a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis

No Desa/ Kelurahan

1 2

b. Cakupan POMP Filariasis

Sasaran
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total

1 2 3 4 5 6

3. IMUNISASI

a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)

Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil
Sekolah Kelurahan
L P L P

1 2 3 4 5 6 7
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5

No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan

1 2 3

c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)

No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran

1 2 3

4. Program Kesehatan Anak

Uraian
1
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies

c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak

5. Program Kesehatan Lingkungan

5. Program Kesehatan Lingkungan

a. Sarana Air Minum

Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko P

Sarana
Belum IKL Rendah

1 2 3 4

1) Perpipaan PAM

2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)

3) Depot air minum

4) Sumur gali

5) Penampungan air hujan

6) Perlindungan mata air

7) Sumur bor dengan pompa

8) Terminal air

9) Mobil tangki

Sarana

1 2

b. Rumah dan Jamban

1) Jumlah rumah

2) Jumlah jamban

c. Rumah dan Jamban

 1) Rumah makan/ restoran

2) Jumlah restoran

3) Jasaboga

4) Depot air minum

5) Sentra makanan jajanan

a) Kantin sekolah

b) Jumlah kantin institusi

c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)

d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara

e. Jumlah TTU Terdaftar

1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)

a) Jumlah Sekolah

b) Jumlah Pondok Pesantren

2) Pasar

a) Pasar tradisional

b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)

4) Tempat ibadah

5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)

6) Terminal kendaraan umum, stasiun

7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata

8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan

9) Sarana transportasi darat

 9) Sarana transportasi darat

6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional

Uraian

1 2

a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar

b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisiona

7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas

Uraian

1 2

a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah

b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)

c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas

rmulir 20
HUNAN PROGRAM

Tahun

atan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
ung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
4 5 6 = 5/3*100%
UKBM Lainnya

Jumlah Kader

Jumlah Kader
Pos TB Desa

yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes

Pos UKK

10 11 12 13 14 15 16

uk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan

4 5 6
 Sekolah

Sekolah

Umur
<5 th 5-14 th >14 th Total
3 4 5 6

Mendapat Obat Cakupan

2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total

7 8 9 10 11 12 13 14

n Campak/MR)

Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

% Cakupan Hasil % Cakupan

L P T L P L P T

8 9 10 11 12 13 14 15
 Imunisasi Td
Sasaran
rahan Hasil % Cakupan

L P L P L P T

4 5 6 7 8 9 10

Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL

4 5

Data
2 3
umbuh kembang (SDIDTK) balita

anak
[1] Ya
[2] Tidak
ut Tingkat Risiko Pencemaran

Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat

5 6 7 8

Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat

3 4 5 6
 Data

3 4

uskesmas terdaftar (STPT) orang

esehatan Tradisional posyandu

Data

n Sekolah [1] Ya
[2] Tidak

[1] Ya
[2] Tidak

as [1] Ya
[2] Tidak