KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

No : ID.2021.08.29118231
Nama : ARYANDA PRASETYA
Umur : 34
Jenis Kelamin : Laki
Kebangsaan : Indonesia
No Identitas : 3276020703870008
Telp./Hp : 081266778889
Datang Dari : Kec Bontang Selatan,Kota Bontang, Provinsi Kalimantan Timur
Alamat Tujuan : JALAN TAMAN GANG BUTON NO.26,Kec Cipayung,Kota Adm.
Jakarta Timur, Provinsi Dki Jakarta
Tanggal Kedatangan : 26 Agustus 2021 15:10
Nama Kendaraan : Pesawat
No Pesawat/Kendaraan : QG423
No Kursi/Lainnya : 15F

Keluhan Sekarang:
1 Demam Ya ( ) Tidak ( V )
2 Batuk/pilek Ya ( ) Tidak ( V )
3 Sesak napas Ya ( ) Tidak ( V )
4 Badan lemah Ya ( ) Tidak ( V )
5 Diare Ya ( ) Tidak ( V )
6 Kejang Ya ( ) Tidak ( V )
7 Kaku kuduk Ya ( ) Tidak ( V )
8 Mata memerah Ya ( ) Tidak ( V )
9 Mata menguning Ya ( ) Tidak ( V )
10 Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( V )
11 Lainnya Ya ( ) Tidak ( V )