PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN MUARA KAMAN

DESA CIPARI MAKMUR
Jalan Perkutut RT. 003 Nomor .............. Telp ………… Fax …………
Website ……… E-mail. cipari.makmur.1120@gmail.com Kode Pos 75586

SURAT KETERANGAN
NO : B- /CM-MK /PEM/ SK-BN/471.1/07/2022

Saya selaku Kepala Desa Cipari Makmur Kecamatan Muara Kaman Kabupaten Kutai
Kartanegara menyatakan bahwa:
Nama : MUJIYONO
Nomor KTP : 3310062705800004
Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten, 07 Juni 1981
Agama : Islam
Alamat : RT 001 Dusun Cipari Desa Cipari Makmur
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Pria

Merupakan seorang warga yang berdomisili di Desa Cipari Makmur Kecamatan Muara
Kaman Kabupaten Kutai Kartanegara dan tidak pernah terlibat dengan kasus hukum apapun.

Adapun surat keterangan ini diberikan untuk kelengkapan persyaratan dalam Kegiatan
Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun 2022. Berdasarkan
pengamatan, pihak yang tersebut di atas bahwa ketua tim pelaksana adalah tukang dari
desa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya, Saya ucapkan terima kasih.

Cipari Makmur, 25 Juli 2022

KEPALA DESA

SODIKIN SUKMANA