Nama : Alamat : No.Telp/HP : Orang Tua/Wali dari Nama : TTL : Asal Pangkalan : Dengan ini memberi izin kepada anak kami, untuk mengikuti kegiatan Lomba Tingkat III Penggalang Gerakan Pramuka Kwarcab Lebak. yang akan dilaksanakan di Puslatpur Rindam III Siliwangi Ciuyah Rangkasbitung. Demikian surat ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan terima kasih.