Alamat: Tobayan, Rt004, Kel. Tirtosari, Kec. Kretek, Bantul. 55772.Email: triwahanakarya@gmail.com.

HP: 081 225 225 816

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Budi Rahayu, ST., MT.

No. Identitas : 3471130909770002
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. Tri Wahana Karya
untuk
dan atas nama

Dalam rangka Pekerjaan Pembangunan Lapangan Olahraga dan Taman Beserta Fasilitas
Pendukungnya di Kapanewon Tempel, Pada Pokja Pemilihan Pokja 1 Putaran Ke Lima
Puluh UKPBJ Sekretariat Daerah Kabupaten Sleman dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada APIP Mahkamah Agung Republik Indonesia yang bersangkutan
dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan – peraturan perundang –
undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTERGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bantul, 06 Oktober 2022

CV Tri Wahana Karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA

PEKERJAAN : PEKERJAAN PEMBANGUNAN

LAPANGAN OLAHRAGA DAN TAMAN BESERTA
FASILITAS PENDUKUNGNYA DI KAPANEWON
TEMPEL
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Agus Budi Rahayu, ST., MT.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV Tri Wahana Karya
Alamat : Tobayan Rt 004 Tirtosari Kretek Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta
Telepon/Fax : 082135779727
E-mail : Triwahanakarya@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Perusahaan Nomor 02, Tanggal 28 Mei 2016 oleh Notaris Mujiyana, S.H., M.Kn.
dan Akte Perubahan Perusahaan Nomor 04, Tanggal 03 Januari 2019 oleh Notaris Wahyu
Kencana Wiguna.,S.H.M.Kn.;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait , langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak edang dihentikan ;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam ;
7. Data – data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Bantul, 06 Oktober 2022

CV Tri Wahana Karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur
A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1 Nama : CV. Tri Wahana Karya

2 Status
: X Pusat Cabang

3 Alamat : Tobayan Rt 004 Tirtosari Kretek Bantul Daerah

Istimewa Yogyakarta:
No. Telepon : 082135779727
No. Fax : -
E-Mail : Triwahanakarya@Gmail.com

4 Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. IJIN USAHA

No. SIUJK : 9120308291997

Masa Berlaku Ijin Usaha : 15/02/2023

Instansi Pemberi Ijin : Dinas Perizinan Kabupaten Bantul

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

Akte Pendirian .
1. a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 28 Mei 2016
c. Nama Notaris : Mujiyana, S.H., M.Kn.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 04
b. Tanggal : 03 Januari 2019
c. Nama Notaris : Wahyu Kencana Wiguna.,S.H.M.Kn
D. PENGURUS PERUSAHAAN

1. Direksi/Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

NO NAMA NOMOR KTP JABATAN

1. Agus Budi Rahayu , ST 3471130909770002 Direktur

2. Direksi/Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

NO NAMA NOMOR KTP JABATAN

1. Wiyono 3402030602500001. Sekutu Pasif

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

NO NAMA NOMOR K T P JABATAN PERSEN (%)

1 Agus Budi Rahayu , ST 3471130909770002 Direktur 50%

3.
Wiyono 3402030602500001. Sekutu Pasif 50%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 76.322.854.1-543.000

2. Bukti Pelunasan Pajak : TERLAMPIR

Tahun Terakhir Nomor /
Tanggal

3. Laporan Bulanan PPH/PPN : TERLAMPIR

tiga bulan terakhir Nomor
Tanggal
 CV TRI WAHANA KARYA
NERACA
Per 31 Desember 2020
(Angka dalam rupiah kecuali dinyatakan lain)

NO. AKTIVA NO. PASIVA

AKTIVA LANCAR HUTANG LANCAR
Kas 231.521.000 Hutang Dagang
Bank 997.180.032 Hutang Biaya
Piutang
1.228.701.032
Persediaan Barang 364.000.000
1.592.701.032

AKTIVA TETAP MODAL

Tanah - Modal Awal 500.000.000
Kendaraan 177.750.000 Laba di tahan 513.894.617
Inventaris 201.250.000
379.000.000 Laba Tahun 2018 809.556.416
Akumulasi Depresiasi 148.250.000 Total Modal 1.823.451.032
230.750.000

         
  TOTAL AKTIVA 1.823.451.032   Total Pasiva 1.823.451.032
           

Bantul, 06 Oktober 2022

CV Tri Wahana Karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur
F. DATA PERSONALIA TETAP
1. Data Personil Tetap
NO NAMA Tingkat Pendidikan/ Jabatan Pengalaman Sertifikat No Bukti SetorPajak PPh
nomor dan Kerja Profesional Kompetensi Pasa1721/1721-A1 / No
tahun Ijazah (tahun) Kerja Bukti Kartu BPJS
1 2 3 4 5 6 7

Sukma Ageng Kurniawan SMK / DN 04 Mk SKT Pelaksana Bangunan

1 Tenaga Tetap 5 Tahun -
0000024 Gedung

Bantul, 06 Oktober 2022

CV Tri Wahana Karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur
G. DATA PERSONALIA
1. Data personalia perusahaan
JABATAN PENGA
TGLBLN/ PROFESI /
NO NAMA PENDIDIKAN DALAM LAMA IJAZAH (Nomor)
T HN KEAHLIA
PROYEK N
1 2 LAHIR
3 4 5 6 N 7 8
Tenaga Pelaksana
1 Aldi Pratama 07-11-1994 SMK 2 Tukang Las Listrik DN – 05 Mk0136102
Teknis

Petugas Keselamatan
2 Dean Andy Kuncoro 07-08-1983 DIII 2 Petugas K3 2518/DSP/2006
Konstruksi

Bantul, 06 Oktober 2022

CV. Tri Wahana karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur
 H. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN

NO JENIS PERALATAN/ JUMLAH KAPASITAS MERK TAHUN KONDISI LOKASI BUKTI

PERLENGKAPAN (Unit) ATAU DAN PEMBUATA BAIK/ SEKARANG KEPEMILIKA
OUTPUT TYPE N RUSAK N
PADA SAAT
INI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Molen 3 buah 1/4 m3 Godzilla 2018 Baik Yogyakarta Sewa
2 Dump Truck 2 buah 5 m3 Toyota 2014 Baik Yogyakarta Sewa
3 Alat Las Listrik 1 set - Rhino 2019 Baik Yogyakarta Sewa
4 Perlengkapan K3 & Sejumlah - -
sarana Pekerja
penanggulangan Surat
COVID-19 pernyataan
kesanggupan
menyediakan
sesuai jumlah
tenaga kerja

Bantul, 06 Oktober 2022

CV Tri Wahana Karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur
 I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
(pengalaman di bidang/sub.bidang yang sesuai)

SUB PEMBERI TUGAS /

KONTRAK PROGRES TERAKHIR
NAMA PAKET BIDANG PENGGUNA JASA
NO LOKASI
PEKERJAAN PEKERJAA ALAMAT / NO. / BA.Serah
N NAMA Nilai (Rp.) Kontrak
TELEPON TANGGAL Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jl. Prof. Dr.
1 Renovasi Asrama Bangunan Kabupaten Yuliana Aloei Saboe HK. Rp. 25-06-2020 14-04-2020
Mahasiswa Gedung Bantul Prov. Rivai, ST. No. 92 Kel 02.03/CK- 910.745.047,0
Gorontalo Daerah MT Wongkaditi PPSGP/SP/A 0
Wonocatur Istimewa Kec. Kota PBD/VI/572/
Yogyakarta Utara Kota 2020 / 25
Gorontalo Juni 2020

Bantul, 06 Oktober 2022

CV Tri Wahana Karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

 PEMBERI TUGAS / KONTRAK *) PROGRES TERAKHIR
SUB PENGGUNA JASA
NAMA PAKET BIDANG
NO. LOKASI ALAMAT / NO. / PRSTASI
PEKERJAAN PEKERJAA NILAI TANGGA
N NAMA TELEPON TANGGAL KERJA
(Rp.) L
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

Bantul, 06 Oktober 2022

CV Tri Wahana Karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur

ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA JASA PEMBORONGAN

1. DATA KONTRAKTOR
Kekayaan Bersih (KB) : Rp. 1.821.451.032,00

No Nama Proyek/Kegiatan Mulai Dilaksanakan Rencana Selesai Nilai Rp.

NIHIL

Jumlah Proyek yang sedang ditangani (J) = 0 Paket

Jumlah nilai proyek yang sedang ditangani (NP) = Rp. 0,00

3. KEMAMPUAN NYATA
3.1 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
Modal Kerja (MK)
Kemampuan Keuangan (KK)
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
= FL x KB
= 0.3 x Rp. 1.821.451.032,00
= Rp. 546.435.310,00
= Fp x MK
= 5 x Rp. 546.435.310,00
= Rp. 2.732.176.550,00
= Rp. 2.732.176.550,00 – (Rp. 0,00)
= Rp. 2.732.176.550,00

3.2 Sisa Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan (SKP)

SKP = KP - J
SKP =5 - 0
= 5 Paket

3.3 Kemampuan Dasar (KD) = 3 x Rp. 2.490.637.000,00,-

= Rp. 7.471.911.000,-

Kami menyadari jika kami memberikan keterangan – keterangan yang tidak benar, kami bersedia dituntut dimuka
pengadilan.

SKK = Rp. 2.732.176.550,00

SKP = 5 Paket
SKN = Ada
Bantul, 06 Oktober 2022
CV Tri Wahana Karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur

Perihal : SURAT PERNYATAAN

 BUKAN SEBAGAI PNS,ANGGOTA TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Budi Rahayu, ST., MT.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV Tri Wahana Karya
Alamat : Tobayan RT 004 Tirtosari Kretek Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta
Telepon/Fax : 082135779727
E-mail : Triwahanakarya@gmail.com.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya benar-benar bukan sebagai pegawai
negeri sipil ( PNS ), Anggota TNI/POLRI

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan kami buat tidak benar,maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantul, 06 Oktober 2022

CV Tri Wahana Karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur

Perihal : SURAT PERNYATAAN

 KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Budi Rahayu, ST., MT.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV Tri Wahana Karya
Alamat : Tobayan Rt 004 Tirtosari Kretek Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta
Telepon/Fax : 082135779727
E-mail : Triwahanakarya@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa Dokumen Penawaran,Termasuk di dalamnya Surat Pernyataan

yang saya buat adalah benar-benar dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya dan saya buat
tanpa paksaan dari pihak lain. Apabila pernyataan yang saya buat tidak benar saya sanggup
apabila penawaran ini dibatalkan.

Demikian pernyataan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, 06 Oktober 2022

CV Tri Wahana Karya

Agus Budi Rahayu , ST., MT.

Direktur