PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 3 PALU

Jl. Dewi Sartika No.104 Telp./Fax. (0451) 482647 Palu

Nomor : 03.138/RISMA/SMAN3PALU/II/2022
Lamp : -
Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth : Bapak/Ibu/Orang Tua/ Wali Siswa
Di -
Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatu,

Sehubungan dengan adanya kegiatan Risma berbagi di - , maka dengan ini kami
menyampaikan kepada orang tua siswa kiranya berkenan memberikan izin anaknya mengikuti
kegiatan tersebut, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 1 Oktober 2022
Tempat :
Demikian surat permohonan izin ini disampaikan kepada Bapak/Ibu, atas kerja samanya di
ucapkan terima kasih.
Palu, 20 September 2022

Ketua Panitia, Sekretaris,

Nurhidayat Drs. Munkaddas

NIS. 3055590033 NIP.

……………………………………...…..Potong Disini………………………………..………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
Alamat :
No. HP :
Orang tua / wali dari siswa ;
Nama :
Kelas :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakakan bahwa tidak keberatan apabila anak saya mengikuti kegiatan tersebut.

Palu, September 2022

Orang Tua / Wali Siswa