Menyatakan bahwa saya akan mengambil ijazah maksimal
dengan batas waktu 3 (tiga) bulan terhitung dari tanggal penerbitan ijazah dengan syarat bebas segala bentuk administrasi termasuk membayar semua tunggakan keuangan di MAS Al Fattahiyyah Ngranti.
Jika sampai batas waktu yang ditentukan belum juga diambil,
maka bilamana karena sesuatu hal, Ijazah tersebut Rusak atau Hilang, maka saya tidak akan menuntut pergantian Ijazah pada pihak MAS Al Fattahiyyah Ngranti
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar -
benarnya, dan dapat dipertanggungjawabkan diatas materai Rp. 10.000;.