Berkas RAWAT INAP

1. SEP
2. KTP
3. KK
4. Kartu JKN (KIS/BPJS)
5. SKP (Surat Keterangan Perawatan)
Perhatikan Format SKP. Harus diisi dengan lengkap data pasien sampai dengan TTD
DPJP
6. Bukti Pelayanan
Perhatikan Format bukti pelayanan. Harus diisi dengan lengkap Data pasien, tanggal dan
jam pelayanan, tindakan yang diberikan, Kondisi pasien saat pulang (Dilingkar), sampai
dengan TTD dokter.
7. Resume Pulang/Ringkasan Pulang
Perhatikan Format Resume. Harus ada Dx, hasil pemeriksaan fisik, lab, dan JIKA ADA
pemeriksaan RADIOLOGI/Penunjang lainnya harap untuk dilengkapi/diisi oleh DPJP.
Jika ada yg tidak lengkap, diharapkan perawat untuk menghubungi DPJP yang
bersangkutan.
8. Lengkapi hasil pemeriksaan penunjang lainnya (hasil lab, rontgen, lembar pengambilan
darah PMI, dll)
9. Bukti resep
10. Perincian dari Apotik

Berkas RAWAT JALAN

1. SEP
2. KTP
3. KK
4. Surat Rujukan dari FASKES pertama
5. Ringkasan Pulang/Resume pulang jika pernah dirawat (penggunaan resume pulang hanya
satu kali setelah pasien cek out)
6. Formulir Verifikasi
Perhatikan Formulir Verifikasi. Harus diisi dengan lengkap Data pasien tanggal dan jam
pelayanan sampai dengan TTD dokter.
7. Bukti Pelayanan
Perhatikan Format bukti pelayanan. Harus diisi dengan lengkap Data pasien, tanggal dan
jam pelayanan, Tindakan yang diberikan, sampai dengan TTD dokter.
8. Bukti resep
9. Hasil Lab (jika ada)
10. Perincian dari Apotik
Pasien Rujukan
1. SEP (Rawat Inap)
2. SEP (Rujukan)
3. KTP
4. KK
5. Kartu JKN (KIS/BPJS)
6. Formulir Penerimaan Pasien Rujukan
Mohon Dilengkapi data pasien yang ada di dalam format,TTD dokter yang menerima di
RS Tujuan
7. Surat Pernyataan Rujukan
Mohon dilengkapi data pasien yang ada di dalam format, TTD Keluarga/ Penanggung
jawab pasien
8. Formulir surat rujukan yang diisi oleh DPJP

Cat: Dokter yang belum ada SIP di RSU Kinapit Kotamobagu TIDAK boleh menandatangani
BERKAS BPJS