Tais, 2021

Kepada Yth,
Kepala Kantor Regional VII
Badan Kepegawaian Negara
Di
PALEMBANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol Ruang :
4. Jabatan :
5. Unit Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat/Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat saya :

a. Tanggal :
b. Di Kelurahan/Desa :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut

dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan/Pekerjaan :
3. Unit Organisasi :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Alamat :

1) Sebagai Tanda bukti kami lampirkan

a. Salinan surat nikah/akta pekawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Fhoto hitam putih Isteri/Suami ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar
c. Pas Fhoto hitam putih Isteri/Suami ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
2) Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar
a.Di catat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Di selesaikan pemberian Karis/Karsu bagi istri/suami saya
3) Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

...................

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

 I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. Nip :
3. Pangkat/Gol Ruang :
4. Jabatan :
5. Unit Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat/Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

a. Istri/Suami
Tanggal Tanda
No Nama Tanggal Lahir Alamat Ket
Perkawinan Tangan
1 2 3 4 5 6 7

b. Anak
No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Ayah/Ibu Ket
1 2 3 4 5 7

Tais, ……………………………2021
Mengetahui Yang Membuat,

………………………………………….. …………………………………………
NIP………………………………….. NIP. ……………………………………