PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPT PUSKESMAS BILOKKA
Jl. Bau Massepe No… Desa Corawali Kec. Panca Lautang Kab. Sidenreng Rappang Kode Pos 91681
Call Center 085325538673 e-mail : puskesmas.bilokka@gmail .com
Visum Et Repertum
Nomor : /PKM/BLK-PL/VI/2020

Pro Justicia
Berhubung dengan surat saudara; nama : Benny Pornika, S.I.K, Pangkat : Ajun Komisaris
Polisi, NRP: 85122043, Jabatan: An. Kepala Satuan Reserse Kriminal Selaku Penyidik, Alamat:
Jalan Bau Massepe Nomor 01 Pangkajene 91611, Nomor Polisi : VER/12/VI/2021/ Reskrim,
tertanggal 1 Juni 2021, Perihal : Permintaan Visum et Repertum Luka An. SAENAB Alias
SAENAB Bin LA CODE yang mengalami luka-luka berat/ringan diduga akibat penganiayaan
yang terjadi pada hari Selasa, tanggal 01 Juni 2021 sekitar pukul 09.00 Wita bertempat di Kel.
Lajonga Kec. Panca Lautang Kab. Sidrap sehingga korban menderita
luka…………………………………………………………………………………………………
Maka kami, dr. St. Maryam. A, sebagai dokter umum Puskesmas Bilokka, telah melakukan
pemeriksaan luar pada hari Selasa, tanggal 01 Juni 2020, Pukul 18.30 Wita Di UGD Puskesmas
Bilokka………………………………………………………………………………....................
Atas korban yang menurut surat permintaan tersebut adalah : ……………………………………
Nama : SAENAB Alias SAENAB Bin LA CODE ……………………………....
Tempat/Tgl. Lahir : Menge Kel. Wette e Kab. Sidrap, 30 September 1981 (39 tahun)………..
Jenis Kelamin : Perempuan………………………………………..……………………….
Alamat : Ling. Orai Salo Kel. Wette e Kec. Panca Lautang Kab. Sidrap………….
Agama : Islam………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia…………………………………………………………………
Pekerjaan : IRT………………………………………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeeriksaan Luar
1. Korban adalah seorang perempuan berumur tiga puluh sembilan tahun, datang ke UGD
Puskesmas Bilokka dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik. Pakaian daster
warna hijau jilbab hitam, jaket jeans
2. Pada tubuh korban ditemukan :
a. Luka lebam pada pipi sebelah kanan
b. Luka bengkak pada bibir bagian atas

1
 c. Luka lecet pada lutut sebelah kiri dengan ukuran 3,4 x 2 cm
3. Korban dipulangkan dalam keadaan baik tanpa pengobatan.
KESIMPULAN:
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban perempuan berumur tiga puluh sembilan tahun,
pada pemeriksaan luar ditemukan luka lebam pada pipi sebelah kanan, luka bengkak pada bibir
bagian atas, dan luka lecet pada lutut sebelah kiri akibat kekerasan benda
tumpul…………………
Demikian keterangan ini saya buat dan akan saya uraiakan dengan sebenar-benarnya
berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan

Bilokka, Kamis 3 Juni 2021

Dokter Puskesmas,

dr. St. Maryam. A

NIP. 19940611 202012 2 003