FORM LEMBAR CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

VERIFIKASI DOKUMEN TATALAKSANA ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Tk. Provinsi

Nama Kab/Kota : BONTANG

Nama Kelompok ASMAN : MAKRIFAH HERBAL

CEKLIST
NO KELENGKAPAN KETERANGAN
ADA TIDAK

Instrumen rekap penilaian Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional melalui

1
pemanfaatan TOGA dan Akupresure , tingkat provinsi (format 1-9)

a. Instrumen dan Format 1 Tk.Kec/desa bagi keluarga binaan (MIN 5)

b. Instrumen dan Format 2 Tk.Kec/desa bagi kader (MIN 3)

c. Instrumen dan Format 3 Tk.Kec/desa bagi Kepala Desa/Lurah

d. Instrumen dan Format 4 Tk.Kec/desa bagi TP PKK Desa/Kelurahan

e. Instrumen dan Format 5 Tk.Kec/desa bagi TP PKK Kecamatan

f. Instrumen dan Format 6 Tk.Kab/Kota - Desa bagi Camat

g. Instrumen dan Format 7 Tk.Kab/Kota bagi Kepala Puskesmas

h. Instrumen dan Format 8 Tk. Provinsi - Desa bagi Bupati/ Walikota

Instrumen dan Format 9 Tk. Provinsi - Desa bagi Kepala Dinas Kesehatan
i.
Kab/Kota
2 Dokumen dukung :

a. Format 1
Pertanyaan no 1 (panduan dalam pelaksanaan dan pembentukan kelompok
>
ASMAN)
b. Format 3

> Pertanyaan no 1 (sumber pembiayaan untuk mendukung ASMAN)

> Pertanyaan no 2 (kemitraan Lurah dengan LS)

> Pertanyaan no 3 (SK Kader ASMAN)

c. Format 4
Pertanyaan no 1 (dokumen/dokumentasi bentuk dukungan TP-PKK Desa, misal
>
bibit,pupuk dll)

> Pertanyaan no 2 (dokumen/dokumentasi bentuk pembinaan TP-PKK Desa)

d. Format 5

Pertanyaan no 1 dokumen/dokumentasi bentuk dukungan TP-PKK Kecamatan,

>
misal bibit,pupuk dll)

> Pertanyaan no 2 (dokumen/dokumentasi bentuk pembinaan TP-PKK Kecamatan)

e. Format 6

> Pertanyaan no 1 (SK Camat tentang Tim Penyelenggara dan Tim Penilai)

> Pertanyaan no 2 (SK Camat tentang penetapan pemenang)

> Pertanyaan no 3 (sumber pembiayaan untuk mendukung kegiatan)

> Pertanyaan no 4 (dokumen/dokumentasi kemitraan camat dengan LS)

f. Format 8

> Pertanyaan no 1 (SK Bupati tentang Panitia Penilaian)

> Pertanyaan no 2 (SK Bupati tentang Penetapan Pemenang)
 > Pertanyaan no 3 (dokumen tentang rencana kegiatan pengembangan ASMAN)

Pertanyaan no 4 (SK/SE Bupati tentang ASMAN pemanfaatan TOGA dan

>
akupresure)

> Pertanyaan no 5 (dokumen terkait sumber pembiayaan kegiatan)

Pertanyaan no 6 (dokumen/dokumentasi kemitraan Bupati dengan LS dalam

>
pengembangan ASMAN)
g. Format 9
Pertanyaan no 1 (SK/SE Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota berkaitan dengan
>
kegiatan ASMAN)
Pertanyaan no 2 (dukungan anggaran dari Dinkes Kab/Kota berkaitan dnegan
>
ASMAN)

> Pertanyaan no 3 (dokumen/dokumentasi kemitraan Dinkes Kab/Kota dengan LS)

Pertanyaan no 4 (dokumen/ dokumentasi pembinaan yang telah dilakukan oleh

>
Dinkes Kab/Kota)

> Pertanyaan no 5 (data penyakit/kasus yang ditangani dengan ASMAN)

Profil kelompok pemenang asman :

a. Latar Belakang (sejarah berdirinya kelompok, wilayah geografis)

b. Struktur organisasi

c. Kegiatan kelompok

d. Jumlah Tanaman dalam kelompok

e. Jumlah Tanaman di keluarga

f. Prestasi yang pernah diraih kelompok

g. Inovasi- inovasi

3 h. Lampiran :

SK Tim Penilai dan Tim Penyelenggara Tk. Provinsi oleh Gubernur/Wagub atau
>
Sekda

> Berita Acara hasil penilaiaan dari Tim tingkat provinsi oleh semua Tim penilai

> SK Penetapan Pemenang Tingkat Provinsi oleh Gubernur/Wagub atau Sekda

> SK Penetapan Pemenang Tingkat Kab/Kota oleh Bupati/Walikota

> SK Penetapan Tingkat Kecamatan oleh Camat

> SK Pembentukan Kelompok oleh Kades oleh Lurah

> SK Kader oleh Kades atau Lurah

 DOKUMEN KERJASAMA

SERTIFIKAT PELATIHAN

SERTIFIKAT PENGHARGAAN

SERTIFIKAT KOMPETENSI

LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG

KELOMPOK ASUHAN MANDIRI MAKRIFAH HERBAL
 FORM LEMBAR CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

VERIFIKASI DOKUMEN TATALAKSANA ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Tk. Kab/Kota

Nama Kab/Kota :

Nama Kelompok ASMAN :

CEKLIST
NO KELENGKAPAN KETERANGAN
ADA TIDAK
Instrumen rekap penilaian Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional melalui
1
pemanfaatan TOGA dan Akupresure , tingkat Kab/Kota (format 1-7)

a. Instrumen dan Format 1 Tk.Kec/desa bagi keluarga binaan

b. Instrumen dan Format 2 Tk.Kec/desa bagi kader

c. Instrumen dan Format 3 Tk.Kec/desa bagi Kepala Desa/Lurah

d. Instrumen dan Format 4 Tk.Kec/desa bagi TP PKK Desa/Kelurahan

e. Instrumen dan Format 5 Tk.Kec/desa bagi TP PKK Kecamatan

f. Instrumen dan Format 6 Tk.Kab/Kota - Desa bagi Camat

g. Instrumen dan Format 7 Tk.Kab/Kota bagi Kepala Puskesmas

2 Dokumen dukung :

a. Format 3

> Pertanyaan no 1 (sumber pembiayaan untuk mendukung ASMAN)

> Pertanyaan no 2 (kemitraan Lurah dengan LS)

> Pertanyaan no 3 (SK Kader ASMAN)

b. format 4

Pertanyaan no 1 (dokumen/dokumentasi bentuk dukungan TP-PKK

>
Desa, misal bibit,pupuk dll)
Pertanyaan no 2 (dokumen/dokumentasi bentuk pembinaan TP-PKK
>
Desa)
c. Format 5
Pertanyaan no 1 dokumen/dokumentasi bentuk dukungan TP-PKK
>
Kecamatan, misal bibit,pupuk dll)
Pertanyaan no 2 (dokumen/dokumentasi bentuk pembinaan TP-PKK
>
Kecamatan)
d. Format 6
Pertanyaan no 1 (SK Camat tentang pembentukan Tim Penyelenggara
>
dan Tim Peniai)
> Pertanyaan no 2 (SK Camat tentang Penetapan Pemenang)

> Pertanyaan no 3 (sumber pembiayaan untuk mendukung ASMAN)

Pertanyaan no 4 ( (bukti dokumen/dokumentasi kemitraan Camat
>
dengan LS)
3 Profil kelompok pemenang asman, berisi :

a. Latar Belakang (sejarah berdirinya kelompok, wilayah geografis)

b. Struktur organisasi

c. Kegiatan kelompok
d. Jumlah Tanaman dalam kelompok

e. Jumlah Tanaman di keluarga

f. Prestasi yang pernah diraih kelompok

g. Inovasi- inovasi

h. Lampiran :
SK Tim Penilai dan Tim Penyelenggara Tk. Kabupaten/Kota oleh Bupati
>
atau walikota
SK Penetapan Pemenang Tingkat Kabupaten/Kota oleh Bupati atau
>
Walikota
> SK Penetapan Pemenang Tingkat Kecamatan oleh Camat

> SK Pembentukan Kelompok oleh Kades oleh Lurah

> SK Kader Kades atau Lurah

> Berita Acara Penetapan Pemenang Tk. Kabupaten

> Rekap Penilaian Tk. Kabupaten

 FORM LEMBAR CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

VERIFIKASI DOKUMEN TATALAKSANA ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

Tk. Kecamatan

Nama Kab/Kota :

Nama Kelompok ASMAN :

CEKLIST
NO KELENGKAPAN KETERANGAN
ADA TIDAK

Instrumen rekap penilaian Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional

melalui pemanfaatan TOGA dan Akupresure , tingkat Kecamatan
(format 1-6)

a. Instrumen dan Format 1 Tk.Kec/desa bagi keluarga binaan

b. Instrumen dan Format 2 Tk.Kec/desa bagi kader

1
c. Instrumen dan Format 3 Tk.Kec/desa bagi Kepala Desa/Lurah
Instrumen dan Format 4 Tk.Kec/desa bagi TP PKK
d.
Desa/Kelurahan
e. Instrumen dan Format 5 Tk.Kec/desa bagi TP PKK Kecamatan

f. Instrumen dan Format 6 Tk.Kab/Kota - Desa bagi Camat

Dokumen dukung :

a. Format 3 pertanyaan no 1, 2 dan 3

> Pertanyaan no 1 (sumber pembiayaan untuk mendukung ASMAN)

2
> Pertanyaan no 2 (kemitraan Lurah dengan LS)

> Pertanyaan no 3 (SK Kader ASMAN)

b. format 4 pertanyaan no 1 dan 2

Pertanyaan no 1 (dokumen/dokumentasi bentuk dukungan TP-

>
PKK Desa, misal bibit,pupuk dll)
Pertanyaan no 2 (dokumen/dokumentasi bentuk pembinaan TP-
>
PKK Desa)

Profil kelompok pemenang asman, berisi :

a. Latar Belakang (sejarah berdirinya kelompok, wilayah geografis)

b. Struktur organisasi

c. Kegiatan kelompok

d. Jumlah Tanaman dalam kelompok

e. Jumlah Tanaman di keluarga

f. Prestasi yang pernah diraih kelompok

3 g. Inovasi- inovasi

h. Lampiran :

> SK Tim Penilai dan Tim Penyelenggara Tk. Kecamatan oleh Camat
> SK Penetapan Pemenang Tingkat Kecamatan oleh Camat

> SK Pembentukan Kelompok oleh Kades oleh Lurah

> SK Kader Kades atau Lurah

 Rekap Penilaian Provinsi
Instrumen Penilaian Kelompok Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional Tahun 2018

Kategori Desa Kategori Kota

No Instrumen
Kutim Paser Balikpapan

1 Bagi Keluarga Binaan

> Indikator Input (20%)

> Indikator Proses (35%)

> Indikator Output (45%)

> Jumlah Nilai Pengamatan

> Total Nilai Gabungan (Indikator input 20% +

proses 35% + output 45% + nilai Pengamatan)

2 Bagi Kader

> Indikator Input (20%)

> Indikator Proses (35%)

> Indikator Output (45%)

> Jumlah Nilai Pengamatan

> Total Nilai Gabungan (Indikator input 20% +

proses 35% + output 45% + nilai Pengamatan)

> Total Nilai Inovasi

> Total Nilai Kader (Nilai Input + Nilai Proses +

Nilai Output + Nilai Pengamatan + Nilai Inovasi)

3 Bagi Kepala Desa

> Indikator Input (20%)

> Indikator Proses (35%)

> Jumlah Nilai Pengamatan

 > Total Nilai Gabungan (Indikator input 20% +
proses 35% + nilai Pengamatan)

4 Bagi TP-PKK Desa

> Indikator Input (Nilai Gabungan x 20%)

5 Bagi TP-PKK Kecamatan

> Indikator Input (Nilai Gabungan x 20%)

6 Bagi Camat

> Indikator Input (Nilai Gabungan x 20%)

> Indikator Proses (Nilai Gabungan x 35%)

> Jumlah Nilai Pengamatan

> Total Nilai Gabungan (Indikator input 20% +

proses 35% + nilai Pengamatan)

7 Bagi Kepala Puskesmas

> Indikator Input (Nilai Gabungan x 20%)

> Indikator Proses (Nilai Gabungan x 35%)

> Indikator Output (45%)

> Jumlah Nilai Pengamatan

> Total Nilai Gabungan (Indikator input 20% +

proses 35% + nilai Pengamatan)

8 Bagi Walikota/Bupati

> Indikator Input (Nilai Gabungan x 20%)

> Jumlah Nilai Pengamatan

> Total Nilai ((Nilai Indikator Input x 20%) + Nilai
Pengamatan)
 9 Bagi Kepala Dinas Kesehata Kota

> Indikator Input (Nilai Gabungan x 20%)

> Indikator Proses (Nilai Proses x 35%)

> Jumlah Nilai Pengamatan

> Total Nilai ((Nilai Input + Nilai Proses + Nilai

Pengamatan)

GRAND NILAI TOTAL

Ket Total Nilai Indikator Input = Nilai total indikator input x 20%
Total Nilai Indikator Proses = Nilai total indikator proses x 35%
Total Nilai Indikator Output = Nilai total indikator output x 45%
 REKAPITULASI PENILAIAN TINGKAT KECAMATAN
TAHUN 2019

KOTA ……
NILAI
NO FORMAT
Hasil Nilai Kecamatan Total Nilai
1 2 3 4
F-1 KELUARGA BINAAN

F-2 KADER

F-3 PKK KELURAHAN/DESA

F-4 LURAH/KEPALA DESA

F-5 PKK KECAMATAN

F-6 CAMAT

F-7 PUSKESMAS

F-8 DINKES KAB/KOTA

F-9 BUPATI/WALIKOTA

F-10 DINKES PROVINSI

F-11
GUBERNUR
 REKAPITULASI PENILAIAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2019

Kab/Kota
NILAI
NO FORMAT TOTAL NILAI
Nilai dari Kecamatan Nilai Kab/Kota Nilai Verifikasi
1 2 3 4 5 6

F-1 KELUARGA BINAAN

F-2 KADER

F-3 PKK KELURAHAN/DESA

F-4 LURAH/KEPALA DESA

F-5 PKK KECAMATAN

F-6 CAMAT

F-7 PUSKESMAS

F-8 DINKES KAB/KOTA

F-9 BUPATI/WALIKOTA

F-10 DINKES PROVINSI

F-11 GUBERNUR

TOTAL NILAI 0 0 0 0
 REKAPITULASI PENILAIAN TINGKAT PROVINSI
KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2019

Kab/Kota
NILAI
NO FORMAT TOTAL NILAI
Kabupaten/Kota Nilai Provinsi Nilai Verifikasi
1 2 3 4 5 6

F-1 KELUARGA BINAAN

F-2 KADER

F-3 PKK KELURAHAN/DESA

F-4 LURAH/KEPALA DESA

F-5 PKK KECAMATAN

F-6 CAMAT

F-7 PUSKESMAS

F-8 DINKES KAB/KOTA

F-9 BUPATI/WALIKOTA

F-10 DINKES PROVINSI

F-11 GUBERNUR

TOTAL NILAI 0 0 0

Mengetahui,
Ketua Tim Penilai

Setyo Budi Basuki, SKM, M.Kes

NIP. 19670706 199202 1 003

Keterangan :
Kolom 3, F-1 s/d F-7 di isi berdasarkan hasil nilai Kab/Kota
Kolom 4, F-8 dan F-9 di isi berdasarkan hasil jawaban dari responden
Kolam 5, F-1 s/d F-7 di isi berdasarkan hasil wawancara tim penilai Tk. Provinsi
Kolom 6 , di abaikan