KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
JL. Lintas Riau – Sumut Km 167 Banjat XII 28983

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

KASATKER/KASATWIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIAN P., S.H., S.I.K., M.Si.

Pangkat / NRP : AJUN KOMISARIS BESAR POLISI / 81101061
Jabatan : KAPOLRES
Instansi / Satker : POLRI / POLRES ROKAN HILIR

dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Non-ASN :

Nama : PURNAMA ELLYWATY HUTAGAOL Amd.Keb

Tempat Lahir : TANAH GAMBUS
Tanggal Lahir : 27 SEPTEMBER 1983
Pendidikan terakhir / Jurusan: D III KEBIDANAN
Instansi / Satker : POLRI / SIDOKKES POLRES ROKAN HILIR

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas Data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya Data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Disahkan Ujung Tanjung, Agustus 2022

Kebenarannya oleh Yang membuat Pernyataan,
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU KEPALA KEPOLISIAN RESOR ROKAN HILIR
KARO SDM

JOKO SETIONO, S.I.K., S.H., M.Hum. ANDRIAN P., S.H., S.I.K., M.S.i
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 75060701 AKBP NRP 81101061