Surabaya, 12 September 2022

Nomor : 505.3.3/IX/ 2022 Kepada

Sifat : Sangat Segera Yth. dr. Hadi Susatyo, Sp.PD, MARS, FINASIM
Lampiran : - (Direktur Rumah Sakit Royal Surabaya)
Perihal : Berita Acara Telusur di
Simulasi Standar Dialisis SURABAYA

Dengan hormat, sehubungan dengan proses perijinan dialisis yang mengacu pada

standar Peraturan Menteri Kesehatan No.14 tahun 2021 maka kami berinisiatif untuk melakukan

telusur simulasi kesesuaian standar pada tanggal 10 september 2022. Adapun beberapa hasil

temuan kami pada kegiatan tersebut :

1. TELUSUR LAPANGAN :

1) Keberadaan bedside cabinet menjadi persyaratan salah satu wajib, untuk penyimpanan

barang pasien dan keluarga. Keberadaan loker barang pasien dan keluarga tidak lagi

relevan, selain ketententuan terbaru yang mengharuskan bedside cabinet fakta di lapangan

juga menunjukkan bahwa loker jarang terpakai.

saran : pengadaan bedside cabinet untuk setiap bed pasien HD

2) Tatakan dialisat acid based (termasuk bahan B3) masih belum aman untuk meminimalisir

terjadinya tumpahan karena tanggul pengaman hanya di sisi belakang, sedangkan sisi

samping kanan-kiri dan depan tidak ada

Saran : lakukan penambahan tanggul pada sisi depan dan samping kanan-kiri

3) Isi trolley emergency ada yang kurang sesuai

Lembar 1 dari 7
 Saran : RL tidak ditaruh dalam trolley emergency yang ada di ruang HD serta pastikan

kondisi defibrillator (seperti indikator baterai tidak ada yang menunjukkan kerusakan)

4) Kebersihan ruangan, khususnya beksa noda darah yang sampai mengering di sampah

medis dan tajam samping tiap bed pasien. Penerapan penggunaan kontainer sampah medis

dan tajam ditiap bed pasien sudah sesuai prinsip meminimalisir cross infection, namun

pengawasan kebersihan terutama dari noda darah yang sampai mengering perlu

ditingkatkan

Saran : Dilakukan pengawasan kebersihan ruangan khususnya pada noda bekas darah

setiap ahir sesi HD. Sehingga prinsip pencegahan cross infection tidak hanya diterapkan

antar bed tapi juga antar sesi HD

5) Tatalaksana Reuse Dialiser

Saran : Manajemen bisa mulai mempertimbangkan untuk menerapkan kebijakan tanpa

reuse atau single use dialiser untuk kualitas dialisis yang lebih baik

6) Ruangan reuse dialiser

Dialiser merupakan BHP vital dalam prosedur HD, sehingga bila dialiser dilakukan reuse

maka kebersihan ruangan reuse juga merpakan prioritas utama.

Saran : tidak boleh ada bahan / barang lain selain alat dan BHP keperluan reuse dalam

ruangan reuse, serta kebersihan ruangan termasuk dari bekas cairan renalin perlu lebih

diperhatikan

7) Rak simpan dialiser reuse dan ruangan simpan diliser reuse

Sesuai kaidah ruangan simpan dialiser reuse tidak jika digabung dengan lemari linen

bersih, dan rak reuse dialiser yang ada cukup menyulitkan untuk membaca / melihat

identitas pasien yang tertempel pada dialiser.

Saran : lemari linen bersih dikeluarkan dari ruang simpan dialiser reuse, dioper dengan

lemari BHP Alkes HD yang ada diluar, serta akses lemari dialiser tidak boleh tertutup oleh

meja, troley dan/atau tensimeter. Selain itu modifikasi bagian belakang rak simpan reuse

Lembar 2 dari 7
 dialiser juga diperlukan sehingga identitas dialiser yang dibagian belakang rak terlihat

jelas dari depan dan tatacara penenmpatan dialiser perlu diseuaikan dimana identitas

dialiser / pasien harus menghadap depan sesuai kaidah yang berlaku.

Lemari linen TIDAK didalam R.Simpan dialiser

Reuse → Oper keluar ruangan diganti dengan
lemari BHP alkes HD / HD Pack

Tensimeter dll. menghalangi akses buka rak /

lemari simpan dialiser reuse → tensimeter lebih
baik ditempatkan didekat nurse station karena
peruntukannya untuk tensi pasien tiap jam dan
tidak menggangu akses

Dialiser yang dibelakang tertutup oleh dialiser

didepannya → tahanan dialiser dibuat berundak/
tidak sejajar seperti saat ini sehingga dialiser
didepan berposisi lebih rendah dibanding dialiser
dibelakangnya

Penempatan dialiser disesuaikan dengan kaidah →

Identitas pasien pada dialiser menghadap luar /
depan sehingga terbaca jelas tanpa perlu memutar
mutar dialiser saat mencari

8) Toilet Pasien

Saran : Pintu toilet wajib mengarah keluar dan bell / nurse call di toilet wajib berbunyi

Pintu toilet masih mengarah kedalam dan nurse call

toilet tidak menyala dan berbunyi saat kami tes

9) Ruang Water Treatment

Pengolahan air adalah hal yang vital dalam proses HD, karena itu segala hal yang berkaitan

dengan pengolahan air termasuk wajib diperhatikan.

Saran :

Lembar 3 dari 7
 a) Perlu tambahan ekshost diruangan water treatment

b) Gambar skema ruangan proses pemurnian air yang ditempel, terlalu kecil dan lokasi

penempatan terlalu terisolir sehingga perlu dilakukan cetak ulang gambar skema

diperbesar dan ditempatkan dikoridor ruangan yang bisa terlihat jelas

c) akses ke ruang water treatment bukan merupakan single akses dimana pint uke ruang

water treatment HD masih menjadi satu akses dengan roof maintenance Gedung.

Sehingga perlu dipertimbangkan oleh Manajemen RS dengan melibatkan Vendor mesin

& water treatment HD untuk mengelola akses dan penataan nya sesuai kaidah lazimnya

yang berlaku di unit-unit HD lain.

10) Ruangan CAPD

Sesuai regulasi yang terbaru bahawa layanan CAPD menjadi persyaratan, maka diperlukan

untuk penambahan / pengadaan ruang CAPD didekat ruangan HD sesuai ketentuan.

Saran : Dikarenakan ruangan HD telah penuh sesak, maka revitalisasi ruangan disebelah

ruangan HD bisa menjadi opsi untuk dijadikan ruangan CAPD

11) Perluasan HD

Dengan asumsi seluruh persyaratan dialisis seluruh temuan simulasi telusur (lapangan

dan dokumen) telah ditindaklanjuti, maka pelayanan dialisis di RS Royal telah mendekati

kesesuaian standar dialisis terbaru sesuai regulasi. Dengan angka prevalensi gagal ginjal

yang menunjukkan kenaikan berdasar data Riskesdas tahun 2018 dibanding tahun 2013,

Lembar 4 dari 7
 penambahan kapasitas pelayanan dialisis dapat menjadi opsi tak terelakkan. Kami melihat

bahwa ada kemungkinan ruangan yang dapat digunakan untuk penambahan tersebut

Saran : ex Ruangan cathlab disebelah ruang HD yang sudah tak terpakai dapat digunakan

sebagai opsi untuk perluasan / penambahan kapasitas, tentunya dengan catatan bahwa

ruangan dan pelayanan HD yang saat ini harus sesuai standar terlebih dahulu.

12) Imbas Revitalisasi Ruangan di lantai 3 atas pembangunan Gedung baru RS Royal.

Berdasarkan informasi yang kami dapat, ICU di lantai 3 saat ini akan berpindah ke lantai 3

gedung baru.

Perlu kami reviewkan kembali sejarah terbitnya ijin operasional unit HD RS. Royal, salah

satu faktor pendukungnya adalah dekatnya akses dari ruang HD ke ICU. Dengan adanya

rencana pemindahan ICU maka manajemen perlu mempertimbangkan beberapa hal.

Saran :

a) Diperlukan portable RO nantinya untuk layanan HD ICU

b) Diperlukan pembukaan akses / jembatan penghubung nantinya yang terkoneksi

antara lantai 3 gedung saat ini (tempat R.HD) dengan lantai 3 gedung Baru (tempat

ICU)

Akses jembatan penghubung

ke Gedung baru

2. TELUSUR DOKUMEN :

1) Nama Unit Hemodialisis perlu diganti dengan Unit Dialisis yang mempunyai layanan

hemodilisis dan CAPD.

Lembar 5 dari 7
2) Seluruh SPO memerlukan perbaruan, dengan merujuk pada pedoman terbaru: PMK

14/2021, PMK 7/2019, PMK 812/2010, Kep.Men.Kes. No. HK.01.07/MENKES/642/2017

Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Penyakit Ginjal Tahap

Akhir.

3) Struktur organisasi Unit Dialisis belum ter-update.

4) Perlu dibuat SPO CAPD untuk pelayanan CAPD.

5) Uji mikrobiologis RO terakhir dilakukan tahun 2020. Uji tersebut seharusnya dilakukan

tiap tahun, dan untuk tahun 2022 belum ada.

6) Uji endotoksin RO belum pernah dilakukan. Uji air baku juga belum ada.

7) Beberapa kebijakan HD perlu diperbarui, salah satunya mengenai penilaian adekuasi HD

rutin, di mana pembiayaan BPJS tidak memungkinkan untuk penilaian adekuasi HD secara

ideal.

8) PPK untuk penyakit Ginjal Kronis belum ada.

9) Tenaga perawat mahir HD masih kurang dari 1:3, dan surat permintaan resmi tambahan

tenaga ke pihak manajemen yang memberitahukan hal tersebut perlu dilengkapi.

10) Laporan mutu sudah ada, tetapi juga perlu ditampilkan/dipajang untuk dapat dilihat.

11) MOU dengan pihak ketiga mengenai penanganan limbah dan surat ijin IPAL disimpan oleh

Unit Kesling, Unit Dialisis perlu menyimpan kopi dokumen tersebut untuk keperluan

visitasi.

12) Alur transfer pasien masih mengikuti alur transfer RS secara umum, dan belum ada alur

transfer pasien secara khusus dari unit dialysis ke ICU/dari UGD.

13) SPO Code blue, code red, K3 perlu juga disimpan dalam unit dialisis.

14) Data pasien hemodialisis perlu secara teratur dimasukkan ke Indonesian Renal Registry

(IRR), terakhir dilengkapi bulan Juli 2021.

15) Untuk mempermudah visitasi, SIP dan STR SDM unit dialisis termasuk konsultan ginjal

hipertensi, dan perawat perlu dimasukkan ke dalam map tersendiri.

Lembar 6 dari 7
 16) MSDS dan kartu stok disimpan oleh farmasi dan tidak tersedia di samping obat-

obatan/gudang dialisat.

17) Belum ada papan informasi mengenai DPJP atau perawat yang bertugas setiap harinya

yang bisa dibaca oleh pasien.

Demikian surat kami buat, kami berharap dengan hasil telusur Unit HD ini, Manajemen RS Royal

Surabaya dapat membantu mendukung dan memfasilitasi perbaikan unit dialisis demi peningkatan mutu

dan kinerja pelayanan unit dialisis ke depannya.

Sekian terimakasih.

Dokter Penanggung Jawab dan

Supervisor HD RS. Royal Surabaya

Prof. M.Thaha dr, PhD, Sp.PD-KGH

Lembar 7 dari 7