PANDUAN
EVALUASI
EVALUASI KINERJA STAF
STAF MEDIS
DI RUMA
RUMAH
H SAKI
SAKIT
T HERM
HERMIN
INA
A

PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk

TAHUN 2018
 

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………. i

DAFTAR ISI ………………………………………………………………………… ii

KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA SAMARINDA TENTANG

PANDUAN PENILAIAN EV
EVALUASI STAF ME
MEDIS DI RS HERMINA
SAMARINDA.......................………………………………………………………… iii
BAB I DEFINI
DEFINISI
SI ...
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
... 1
BAB II   RUANG LINGKUP ……………………………………………………... 2
BAB III   TATA LAKSANA …………………………………………...................
………………………………………….....................
.. 3
A. Mekani
Mekanisme
sme Evalua
Evaluasi
si Kinerj
Kinerjaa Sta
Staff Medis
Medis ………
 ………………................... .. 3
……….....................

B. Tujuan
Tujuan Panduan
Panduan Evaluasi
Evaluasi Kiner
Kinerja
ja Staf
Staf Medis
Medis ……
 …………....................
……...................... 4
C. Hal – Ha
Hall Yang
Yang Dieva
Dievalu
luas
asii Terk
Terkai
aitt Ki
Kine
nerj
rjaa St
Staf
af Me
Medi
diss ....
......
....
....
....
....
....
....
....
....
.. 4

D. Sumbe
Sumberr Data
Data Evalua
Evaluasi
si Kinerj
Kinerjaa Staf
Staf Med
Medis
is ......
.........
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
... 7
E. Alur
Alur Evalua
Evaluasi
si Kinerj
Kinerjaa Profes
Profesii Yang
Yang Berke
Berkesin
sinamambunbunga gann ( On-
On-Goi Going ng
Profes
Professio
siona
nall Practi
Practice
ce Evaluat
Evaluation
ion / Oppe
Oppe ) ......
.........
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
..... 7
F. Alur
Alur Evalua
Evaluasi
si Kine
Kinerja
rja Profes
Profesii Yang
Yang Terf
Terfoku
okuss ( Focuse
Focused
d Profes
Professio
siona
nall
Practice
Practice Evalu
Evaluation
ation / Fppe ) ..........
...............
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.........
...... 8
G. Tindak
Tindak Lanju
Lanjutt Keputu
Keputusa
san
n Evalua
Evaluasi
si Kinerj
Kinerjaa Staf
Staf Medis
Medis ......
.........
......
......
......
......
..... 8
H. Penempatan Ulang Staf Medis dan Pembaharuan Kewenangan
Klinis ..........
..............
.........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.........
.........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......
.. 9
BAB IV
IV DOKUMENTASI ……………………………………………………...... 11

SUB LAMPIRAN :
1. Penila
Penilaian
ian kinerj
kinerjaa dokt
dokter
er tahuna
tahunan
n RS Hermin
Herminaa
2. Evalua
Evaluasi
si kinerj
kinerjaa p
profe
rofesi
si terfok
terfokus
us Obsgy
Obsgyn
n
3. Evalua
Evaluasi
si kinerj
kinerjaa profes
profesii terfo
terfokus
kus Bedah
Bedah
4. Evalua
Evaluasi
si kine
kinerja
rja profes
profesii terfo
terfokus
kus Anaste
Anastesi
si
5. Evalua
Evaluasi
si kine
kinerja
rja profes
profesii terfo
terfokus
kus Non Bedah
Bedah

ii
 

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya
Pandua
Panduan
n Evalua
Evaluasi
si Kinerj
Kinerjaa Sta
Staff Medis
Medis di RS Hermi
Hermina
na Samari
Samarinda
nda dapat
dapat dis
disele
elesa
saika
ikan
n sesuai
sesuai
dengan kebutuhan.

Pandua
Panduan
n Evalua
Evaluasi
si Kinerja
Kinerja Staf
Staf Medis
Medis sebag
sebagai
ai acuan
acuan bagi
bagi RS Herm
Hermina
ina Samari
Samarinda
nda dal
dalam
am
melaksanakan evaluasi kinerja profesi staf medis secara rutin dan terjadwal setiap tahun,
berkelanjutan dengan pemantauan dari segi mutu profesi dan etika disiplin profesi serta sikap
perilaku, guna dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian kerjasama antara rumah
sakit dengan staf medis / dokter.

Evaluasi Kinerja Staf Medis bertujuan untuk upaya peningkatan mutu profesi, terlaksana
penilaian kinerja staf medis berdasarkan
berdasarkan standar prosedur
prosedur operasional dan sstandar
tandar pelayanan
medis guna meningkatkan
meningkatkan praktik
praktik individual terkait mutu
mutu dan asuhan
asuhan medis, dalam
dalam rangka

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Panduan ini akan

akan dievaluasi
dievaluasi kembali untuk
untuk dilakukan
dilakukan perbaikan / penyempurnaan
penyempurnaan sesuai
perkembangan
perkembangan ilmu pengetahuan
pengetahuan atau bila ditemukan hal-hal
hal-hal yang tidak sesuai
sesuai lagi dengan
dengan
kondisi di rumah sakit.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim
Penyusun, yang
yang dengan
dengan segala upaya telah berhasil menyusun
menyusun Panduan Evakuasi Kinerja
Kinerja Staf 
Medis untuk dijadikan
dijadikan acuan
acuan dalam
dalam penilaian
penilaian kinerja
kinerja staf
staf medis
medis di RS Hermina
Hermina Samarinda
Samarinda..

Samarinda,, 05 Mei 2019

Samarinda
Direktur
Direktur RS Hermina Samarind
Samarindaa

i
 

RUMAH SAKIT

HERMINA  SAMARINDA
Jl. Teuk
Teuku
u Umar RT. 34 Kel. Kara
Karang
ng Asam
Asam Ilir, Kec. Sungai
Sungai Kunjang
Kunjang Samari
Samarinda
nda
Telp. (0541)
(0541) 2090707
2090707 (Hunting
(Hunting),
), Fax. (0541
(0541 ) 2773030
2773030
Website : www.herminahospitals.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR 165 / KEP-DIR / RSHSMR / V / 2019

TENTANG

PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

DI RUMAH SAKIT HERMINA SAMARINDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA SAMARINDA,

Men
Menimb
imbang : a. bahwa
hwa dala
dalam
m ra
rang
ngka
ka men
mening
ingkatka
tkan mutu
mutu pela
lay
yan
anaan rrum
umaah sak
sakit dan
keselamatan
keselamatan pasien, dibutuhkan staf medis yang kompeten
kompeten dan profesional
profesional
dalam memberikan
memberikan pelayanan
pelayanan / asuhan
asuhan medis
medis ;
b. ba
bahw
hwaa un
untu
tuk
k terla
terlaks
ksan
anaa pe
pemb
mber
eria
ian
n asuh
asuhan
an medi
mediss ya
yang
ng sesu
sesuai
ai de
deng
ngan
an
standar prosedur operasional dan standar pelayanan medis, perlu dilakukan
pemantau
pemantauan
an dan
dan evaluasi
evaluasi kinerja
kinerja staf
staf medis/
medis/ dokter
dokter secara
secara periodi
periodik
k di RS
Herm
Hermin
inaa ;
c. bahwa
bahwa berda
berdasar
sarkan
kan pertimb
pertimbang
angan
an sseb
ebaga
agaima
imana
na dima
dimaksu
ksud
d pada
pada h
huru
uruff a dan
b, perl
perlu
u mene
meneta
tapk
pkan
an Kepu
Keputu
tusa
san
n Di
Dire
rekt
ktur
ur RS Herm
Hermin
inaa Sa
Sama
mari
rind
ndaa te
tent
ntan
ang
g
Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di Rumah Sakit Hermina
Samar
Samarind
indaa ;

Menging
ngaat : 1. Undang-Undang RI
RI No
Nomor
mor 36
36 Ta
Tahun 2
20
009 te
tenta
tan
ng K
Keesehata
tan
n
2. Undang-U
Undang-Undang
ndang RI Nomor
Nomor 44 Tahun
Tahun 2009
2009 tenta
tentang
ng Rumah
Rumah Sakit
3. Undang
Undang-Un
-Undan
dang
g RI Nomor
Nomor 29
29 Tahun
Tahun 200
2004
4 ten
tentan
tang
g Pra
Prakti
ktik
k Kedok
Kedokter
teran
an

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien
5. Pera
Peratu
tura
ran
n Mente
Menteri
ri Kese
Keseha
hata
tan
n RI Nomor
Nomor 34 ta
tahu
hun
n 2017
2017 te
tent
ntan
ang
g Akre
Akredi
dita
tasi
si
RS
6. Peratu
Peraturan
ran Menter
Menterii Ke
Keseh
sehata
atan
n RI Nomor
Nomor 755/ME
755/MENKE
NKES/P
S/PER/
ER/IV
IV/20
/2011
11
tentang
tentang Penyeleng
Penyelenggara
garaan
an Komite Medik
Medik di Rumah Sakit
Sakit
7. Pera
Peratu
tura
ran
n Ment
Menter
erii Kese
Keseha
hata
tan
n RI Nomo
Nomorr 1438
1438/ME
/MENK
NKES
ES/P
/PER
ER/I
/IX/
X/20
2010
10
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
8. Pera
Peratu
tura
ran
n Ment
Menter
erii Kese
Keseha
hata
tan
n RI Nomo
Nomorr 26
269/M
9/MEN
ENKE
KES/P
S/PER
ER/I
/III
II/2
/200
008
8
tentang Rekam Medis

9. Kepu
Keputu
tusa
san
n Ment
Menter
erii Keseh
Kesehat
atan
an RI Nomo
Nomorr 1333
1333/M
/MEN
ENKE
KES/
S/SK
SK/XI
/XII/
I/19
1999
99
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
 

RUMAH SAKIT

HERMINA  SAMARINDA
Jl. Teuk
Teuku
u Umar RT. 34 Kel. Kara
Karang
ng Asam
Asam Ilir, Kec. Sungai
Sungai Kunjang
Kunjang Samari
Samarinda
nda
Telp. (0541)
(0541) 2090707
2090707 (Hunting
(Hunting),
), Fax. (0541
(0541 ) 2773030
2773030
Website : www.herminahospitals.com

10. Keputu
Keputusa
san
n Menter
Menterii Keseh
Kesehata
atan
n RI Nomor
Nomor 631/ME
631/MENK
NKES/
ES/SK/I
SK/IV/2
V/2005
005
tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf by Law)
11. Standar Nasional
Nasional Akreditasi Rumah
Rumah Sakit, Edisi-1 (SNARS-1),
(SNARS-1), KARS,
Kemenkes RI, tahun 2017
12
12.. Kepu
Keputu
tusa
san
n Dire
Direkt
ktur
ur Utam
Utamaa PT.
PT. Medi
Medika
ka Loka
Loka Sama
Samarin
rinda
da No.
No. 01
011/
1/KE
KEP-
P-
DIR/RSHSMR
DIR/RSHSMR/I/20
/I/2018
18 tentang
tentang Struktur
Struktur Organisa
Organisasi
si RS Hermina
Hermina Samarinda
Samarinda
13. Peraturan Internal Staf Medis
Medis ( Medical Staf Bylaws
Bylaws ) di RS Hermina
Samarinda

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA SAMARINDA TENTANG

PANDUAN EVALUAS
PANDUAN EVALUASII KINERJA
KINERJA STAF
STAF MEDIS
MEDIS DI RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT
HERMINA
HERMINA SAMARINDA
SAMARINDA
KEDUA : Panduan Evaluasi Kinerja staf Medis sebagaimana dimaksud pada Diktum
Kesatu
Kesatu,, sebag
sebagai
ai ac
acuan
uan bagi
bagi RS Hermin
Herminaa Samari
Samarinda
nda dalam
dalam melaks
melaksana
anakan
kan
evaluasi kinerja profesi staf medis secara rutin dan terjadwal
terjadwal setiap tahun,
berkelanjutan dengan
dengan pemantauan dari segi mutu profesi, etika disiplin profesi
dan sikap perilaku, guna dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian
kerjasama
kerjasama antara
antara rumah
rumah sakit dengan
dengan staf
staf medis / dokter,
dokter, sebagaima
sebagaimana
na
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETI
KETIGA
GA : Pand
Pandu
uan Evalu
valuaasi Kine
inerja
rja Sta
Staf Med
Medis di RS Hermin
rminaa Sama
Samari
rin
nda bertu
ertuju
juaan :

1. Terda
Terdapat
pat kete
ketertib
rtiban
an dan
dan kesera
keseragam
gaman
an untuk
untuk p
pela
elaksa
ksana
naan
an evalua
evaluasi
si kinerj
kinerjaa
staff med
sta medis
is / dokter
dokter di RS Hermin
Herminaa Samari
Samarinda
nda
2. Terla
Terlaks
ksana
ana evalua
evaluasi
si kine
kinerja
rja profes
profesii staf
staf medis/
medis/ dokter
dokter seca
secara
ra ruti
rutin
n dan
dan
terjadwal dengan pemantauan mutu profesi, etika disiplin profesi dan sikap
perilaku
3. Terl
Terlak
aksa
sana
na peni
pening
ngka
kata
tan
n mut
mutu
u prof
profes
esii st
staf
af me
medi
diss / dokt
dokter
er me
memb
mber
erik
ikan
an
pelayana
pelayanan
n / asuhan
asuhan medis
medis dalam
dalam rangka
rangka meningkat
meningkatkan
kan mutu
mutu dan
keselamatan
keselamatan pasien rumah sakit
KEEM
KEEMPA
PAT
T : Eval
Evalua
uasi
si Ki
Kine
nerj
rjaa Staf
Staf Medi
Mediss di RS Herm
Hermin
inaa Sa
Sama
mari
rind
ndaa dila
dilaks
ksan
anak
akan
an deng
dengan
an
ketentuan :
1. Diperoleh atau bersumber
bersumber dari
dari data rekam medis,
medis, observasi langsung,
monitoring kepatuhan
kepatuhan PPK (Panduan
(Panduan Praktik Klinik) dan prosedur yang
yang
 

RUMAH SAKIT

HERMINA  SAMARINDA
Jl. Teuk
Teuku
u Umar RT. 34 Kel. Kara
Karang
ng Asam
Asam Ilir, Kec. Sungai
Sungai Kunjang
Kunjang Samari
Samarinda
nda
Telp. (0541)
(0541) 2090707
2090707 (Hunting
(Hunting),
), Fax. (0541
(0541 ) 2773030
2773030
Website : www.herminahospitals.com

berlaku serta informasi/ laporan (staf rumah sakit, staf

staf medis lain) dan
keluhan pasien / keluarga pasien
2. Dilakukan evaluasi oleh Komite Medik berkolaborasi dengan Kelompok 
Staf Medis dan Manajer
Manajer Pelayanan
Pelayanan Medis RS. Evaluasi
Evaluasi dilakukan atau
dilaksanakan
dilaksanakan secara periodik minimal satu kali dalam satu tahun
3. Hasil evaluasi oleh Komite Medik dilaporkan kepada Direktur RS untuk 
selanjutnya secara tertulis penilaian
penilaian kinerja staf medis disampaikan kepada
yang bersangkutan
4. Bila staf medis penilaian kinerjanya kurang serta melakukan pelayanan
yang tidak sesuai dengan Panduan Praktik Klinis atau Standar Prosedur
Operas
Operasion
ional
al (Profe
(Profesi
si dan Admin
Administ
istras
rasii Pelaya
Pelayanan
nan),
), KSM dan
dan Komite
Komite
Medik
Medik RS dapat melakukan
melakukan pemanggil
pemanggilan
an dan pembinaan
pembinaan kepada
kepada staf 
mediss tersebut.
medi tersebut.
KEL
KELIMA : Kep
Keputu
utusan
san ini
ini berla
rlaku terh
terhit
itu
ung mula
mulaii ta
tang
ngg
gal dite
diteta
tap
pkan.

Ditetapkan
Ditetapka n di : Samarinda
Samarinda
Padaa tan
Pad tangg
ggal
al : 05 Mei 2019
2019

DIREKTUE,

dr. KHAIRANI HAJJAH, MM

 

Lampiran
Lampiran : Keputus
Keputusan
an Di
Direk
rektur
tur RS Hermi
Herminana Samarin
Samarinda da No. 165/KE
165/KEP-
P-DIR
DIR/RS
/RSHSM
HSMR/V
R/V/20
/2019
19
Tentang
Tentang : Pandua
Panduan
n Evalua
Evaluasi
si Kine
Kinerja
rja Staf Med
Medis
is d
dii RS Herm
Hermina
ina Samarin
Samarinda
da

PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

BAB I
DEFINISI

 Staf medis adalah dokter,

dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter
dokter gigi spesialis.
 Seleksi dan rekrutmen staf medis (Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis
dan Dokter Spesialis) adalah proses penerimaan untuk Dokter dan Dokter Gigi yang akan
melakukan pelayanan / tindakan praktek kedokteran
kedokteran di
di RS Hermina Samarinda
 Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance)
governance) agar staf medis
medis dirumah sakit
sakit terjaga profesionalismenya
profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis
 Mitr
Mitra
a bes
besta
tari
ri (peer
(peer group
group)) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis.
 Kred
Kreden
ensia
siall (Cre
(Crede
dent
ntial
ialin
ing)
g) adal
adalah
ah pros
proses
es eval
evalua
uasi
si te
terh
rhad
adap
ap st
staf
af medi
mediss un
untu
tuk 
k 
menentukan kelayakan diberikan
diberikan kewenangan
kewenangan klinis (clinical privilege).
 Rekredensial
Rekredensial (Re-Credentia
(Re-Credentialing)
ling) : adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang
tel
telah
ah memili
memiliki
ki kewena
kewenang
ngan
an klinis
klinis (clinical privilege) untuk
untuk menen
menentuk
tukan
an kela
kelaya
yaka
kan
n
pemberian kewenangan klinis tersebut.
 Sub Komite Kredensial adalah unsur dari Komite Medik yang dibentuk Direktur RS
dengan pengorganisasian
pengorganisasian terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Ang
Anggota
gota
 Kewe
Kewena
nanga
ngan klinis (Clinical Privilege) adal
n klinis adalah
ah hak khusus
khusus seora
seorang
ng staf medis
medis untuk 
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk 
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis ( clinical
appointment )

 Penugasan klinis ( clinical appointment) adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit

kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit
tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya

1
 

BAB II
RUANG
RUANG LINGKU
LINGKUP
P

Evaluasi Kinerja Staf Medis bertujuan untuk upaya peningkatan mutu profesi, terlaksana
penilaian kinerja staf medis berdasarkan
berdasarkan standar prosedur operasional
operasional dan standar pelayanan
pelayanan

medis guna meningkatkan

meningkatkan praktik
praktik individual terkait
terkait mutu dan asuhan
asuhan medis, dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

Penilaian hasil evaluasi

evaluasi kinerja staf medis di rumah sakit dilaksa
dilaksanakan
nakan terkait denga
dengan
n:

1. Praktik
Praktik professio
professional
nal kinerja
kinerja staf medis berkelan
berkelanjutan
jutan atau On-Going
On-Going Profession
Professional
al Practice
Practice
Evaluation (OPPE) dilakukan setiap tahun.
2. Prakti
Praktik
k kinerj
kinerjaa staf
staf medis
medis terfok
terfokus
us atau
atau Focuse
Focused
d Pro
Profes
fessio
sional
nal Practi
Practice
ce Evalua
Evaluation
tion (FPPE)
(FPPE)
dilakukan bila ada temuan terkait dengan kinerja klinis.

Panduan
Panduan Evalu
Evaluasi
asi Kinerja
Kinerja Staf
Staf Medis
Medis sebaga
sebagaii acuan bagi
bagi RS Hermina
Hermina Samarinda
Samarinda dalam
dalam

melaksanakan
melaksanakan evaluasi
evaluasi kinerja profesi
profesi staf medis secara
secara rutin dan terjadwal
terjadwal setiap tahun,
tahun,
berkelanjutan dengan pemantauan dari segi mutu profesi dan etika disiplin profesi serta sikap
perilaku, guna dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian kerjasama antara rumah
sakit dengan staf medis
medis / dokter, disusun dengan ruang
ruang lingkup dan tata urut sebagai berikut :

1. Definisi
2. Ruang lliingkup
3. Tata laksana
a. Meka
Mekani
nism
smee Eval
Evalua
uasi
si Kine
Kinerja
rja Staf
Staf Medi
Mediss
b. Tujuan
Tujuan Pandua
Panduan
n Evalu
Evaluas
asii Kinerj
Kinerjaa S
Staf
taf Medis
Medis
c. Hal  –  Hal Yang Dievaluas
Dievaluasii Terkait
Terkait Kinerja
Kinerja Staf Medis
d. Sumb
Sumber
er Data
Data Eval
Evalua
uasi
si Kin
Kiner
erja
ja Staf
Staf Medi
Mediss
e. Al
Alur
ur Eval
Evalua
uasi
si Kine
Kinerj
rjaa Profe
Profesi
si Yang
Yang Berk
Berkes
esin
inam
ambu
bung
ngan
an (On-
(On-Go
Going
ing Pro
Profe
fess
ssio
iona
nall
Practice
Practice Evaluatio
Evaluation
n / Oppe)
f. Alur
Alur Evalua
Evaluasi
si Kinerj
Kinerjaa Prof
Profesi
esi Yang
Yang Terfok
Terfokus
us (Fo
(Focu
cused
sed Profes
Professio
sional
nal Practi
Practice
ce
Evaluatio
Evaluation
n / Fppe)
Fppe)
g. Tindak
Tindak Lanju
Lanjutt Keput
Keputusa
usan
n Evalua
Evaluasi
si Kine
Kinerja
rja Staf
Staf Medis
Medis
h. Pe
Pene
nemp
mpat
atan
an Ul
Ulan
ang
g Staf
Staf Medi
Mediss Dan
Dan Pe
Pemb
mbah
ahar
arua
uan
n Ke
Kewe
wena
nang
ngan
an Kl
Klin
inis
is

4. Dokumentasi

2
 

BAB III
TATALAKSANA

Kualitas pelayanan medis kepada pasien yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan
beberapa aspek antara lain aspek kompetensi staf medis dalam melakukan penatalaksanaan

asuhan medis (Medical Care Management). Mutu suatu tatalaksana asuhan medis tergantung
pada upaya staf medis memelihara kompetensi seoptimal mungkin. Dalam upaya untuk 
mempertahankan mutu asuhan medis dilakukan pemantauan dan pengendalian mutu profesi
secara
secara berkelanju
berkelanjutan.
tan.

Evaluasi Kinerja Staf Medis sebagai upaya peningkatan mutu profesi, dilaksanakan penilaian
kinerja staf medis berdasarkan standar prosedur
prosedur operasional
operasional dan standar
standar pelayanan
pelayanan medis
guna meningka
meningkatkan
tkan praktik
praktik indivi
individual
dual terkait
terkait mutu dan asuhan
asuhan medis
medis,, dalam
dalam rangka
rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

A. MEKA
MEKANI
NISM
SME
E EVAL
EVALUA
UASI
SI KINE
KINERJ
RJA
A STAF
STAF MEDIS
MEDIS

1. Kegiat
Kegiatan
an evalua
evaluasi
si kinerja
kinerja staf
staf medis
medis di RS Hermin
Herminaa Samari
Samarinda
nda,, mel
melalu
aluii peman
pemantau
tauan
an
2 (dua) hal yaitu
yaitu pemantauan
pemantauan dari segi mutu profesi dilakukan Sub
Sub Komite Mutu
Komitee Medik dan dari
Komit dari segi etika disiplin
disiplin profesi
profesi dilakukan
dilakukan oleh
oleh Sub Komi
Komite
te Etika
Disiplin
Disiplin Komite
Komite Medik,
Medik, dimana
dimana masing
masing   –  masing Sub Komite bertanggung jawab
kepada Ketua Komite Medik.
2. Dalam
Dalam ev
evalu
aluas
asii kiner
kinerja
ja staf
staf medis
medis dilak
dilakuka
ukan
n up
upay
ayaa peman
pemantau
tauan
an dan penge
pengenda
ndalia
lian
n
mutu profesi melalui :
a. Pemantaua
Pemantauan
n kualitas
kualitas dengan
dengan misalny
misalnyaa pelapora
pelaporan
n kejadian
kejadian / kasu
kasuss saat
saat Morning
Morning
Report, pembahasan kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian, audit medis dan
 journal reading serta telaah SPO / PPK
PPK
b. Tindak
Tindak lanjut
lanjut terhada
terhadap
p temuan
temuan kualitas
kualitas misalnya
misalnya pelat
pelatihan
ihan singka
singkat,
t, aktivitas
aktivitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan
3. Hasil
Hasil evaluasi
evaluasi kinerja
kinerja staf medis
medis dijadi
dijadikan
kan parame
parameter
ter dalam
dalam melanju
melanjutkan
tkan perja
perjanjian
njian
kerjasama antara rumah sakit dengan staf medis / dokter.
4. Dengan
Dengan adanya
adanya peman
pemantauan
tauan terhadap
terhadap mutu
mutu pelayan
pelayanan
an staf
staf medis di Rumah
Rumah Sakit
Sakit
diharapkan dapat dicegah kejadian yang tidak diharapkan dari segi Keselamatan
pasien.

3
 

B. TUJU
TUJUAN
AN PAND
PANDUA
UAN
N EVAL
EVALUA
UASI
SI KIN
KINER
ERJA
JA STA
STAF
F MED
MEDIS
IS

Dalam melaksanakan evaluasi kinerja staf med

medis seb
sebagai dokter pra
praktek yang
memberikan pelayanan
pelayanan / asuhan
asuhan pasien, disusun panduan
panduan evaluasi kinerja
kinerja staf medis di
RS Hermina
Hermina dengan
dengan tujuan
tujuan :

1. Terda
Terdapat
pat kete
keterti
rtiban
ban dan kese
keserag
ragama
aman
n untuk
untuk pelaks
pelaksan
anaa
aan
n ev
evalu
aluas
asii kinerj
kinerjaa staf
staf medis
medis / 
dokterr di RS Hermina
dokte Hermina Samarinda
Samarinda
2. Terla
Terlaks
ksan
anaa eva
evalu
luas
asii kine
kinerj
rjaa pr
prof
ofes
esii staf
staf medi
medis/
s/ dok
dokte
terr seca
secara
ra rut
rutin
in dan
dan ter
terja
jadw
dwal
al
dengan pemantauan
pemantauan mutu profesi, etika disiplin profesi dan sikap perilaku
3. Terla
Terlaks
ksan
anaa pen
penin
ingk
gkat
atan
an mutu
mutu pr
prof
ofes
esii st
staf
af me
medi
diss / do
dokt
kter
er memb
member
erik
ikan
an pe
pelay
layan
anan
an / 
asuhan medis dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

C. HAL – HAL YANG DIEVALUASI

DIEVALUASI TERKAIT
TERKAIT KINERJA
KINERJA STAF MEDIS

1. Mana
Manaje
jeme
men
n rum
rumah
ah saki
sakitt bers
bersam
amaa   –  sama dengan Komite Medik menetapkan hal   – 
hal yang dievaluasi pada pelayanan
pelayanan staf medis melalui rapat kerja
kerja koordinasi.
koordinasi.
Berdasarkan hasil rapat kerja koordinasi Komite Medik ada 2 (dua) utama yang
dievaluasi pada staf medis rumah sakit yaitu :
a. Evaluasi
Evaluasi kinerja
kinerja profesi
profesi yang
yang berkesina
berkesinambung
mbungan
an (on-going
(on-going p
profes
rofessiona
sionall practice
practice
evaluatio
evaluation)
n) OPPE
b. Evaluasi
Evaluasi kinerja
kinerja profesi
profesi yang
yang terfokus
terfokus (focused
(focused profess
professiona
ionall practice
practice evalua
evaluation)
tion)
FPPE

2. Evaluasi
Evaluasi kinerj
kinerjaa profesi
profesi yang
yang berkesi
berkesinamb
nambunga
ungan
n (on-g
(on-going
oing profes
professiona
sionall practice
practice
evaluation) dilakukan
dilakukan 1x setiap tahunnya,
tahunnya, sedangkan
sedangkan evaluasi
evaluasi kinerja p
profesi
rofesi yang

terfokus (focused professional practice evaluation) dilakukan setelah 3 bulan dokter

baru bergabung atau jika ada
ada kejadian insiden keselamatan pasien,mutu maupun etik 
profesi.

3. Proses
Proses monitor
monitor dan evaluasi
evaluasi berkelan
berkelanjutan
jutan dimaksudk
dimaksudkan
an untuk
untuk::
a. Meningka
Meningkatkan
tkan praktik
praktik individu
individual
al terkait
terkait mutu
mutu dan
dan asuha
asuhan
n pasien
pasien y
yang
ang aman.
aman.
b. Digunaka
Digunakan
n sebagai
sebagai dasar
dasar mengurang
mengurangii variasi
variasi di dalam
dalam KSM
KSM (kelompo
(kelompok
k staf 
medis) atau unit layanan dengan cara membandingkan antara kolega,
penyusunan
penyusunan PPK dan clinical
clinical pathway.
pathway.
c. Digunaka
Digunakan
n sebaga
sebagaii dasar
dasar memperb
memperbaiki
aiki kinerja
kinerja memperb
memperbaiki
aiki staf medis.
medis.

4
 

4. Moni
Monito
tori
ring
ng dan eva
evalu
luaasi :
a. Adalah
Adalah proses
proses dengan
dengan kegiat
kegiatan
an terus-me
terus-menerus
nerus mengumpu
mengumpulkan
lkan dan menga
menganalis
nalisis
is
data serta informasi tentang sikap, perkembangan profesional, dan hasil dari
layanan
layanan klinis
klinis staf medis.
medis. Manajer
Manajer pelayanan
pelayanan Medis
Medis atau unit
unit layanan
layanan bersama
bersama
komite medik bertanggung jawab untuk mengintegrasikan data dan informasi

tentang staf medis dan mengambil tindakan bilamana diperlukan. Tindakan

segera, dapat dalam bentuk nasihat menempatkan kewenangan tertentu di bawah
supervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko
pasien dan untuk meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. Proses ini
berlangsung paling kurang 3 tahun.

b. Monitor
Monitoring
ing dan ev
evalu
aluasi
asi dari
dari staf
staf medis
medis memu
memuat
at 3 area
area umum,
umum, yait
yaitu
u sikap
sikap
perilaku,
perilaku, pengemba
pengembangan
ngan profesion
profesional,
al, dan kiner
kinerja
ja klinis. :
1) Sikap Perilaku
Setiap anggota staf medis harus menumbuhkan budaya
budaya aman di rumah sakit
sakit,,

ditandai dengan partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada
insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan
disalahkan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara
subkomite
subkomite etik
etik dan disiplin,
disiplin, manaje
manajerr SDM, manaje
manajerr pelayanan
pelayanan medis dan
kepala unit kerja.
Evaluasi perilaku memuat:
a) Pemahama
Pemahaman
n tentang
tentang kode etik, disiplin
disiplin profes
profesii dan rumah
rumah sakit,
sakit, serta
identifikasi perilaku yang mengganggu.
mengganggu.
b) Lapo
Lapora
ran
n angg
anggot
otaa staf
staf medi
mediss lain
lain men
menge
gena
naii peril
perilak
aku
u yang
yang d
dia
iang
ngga
gap
p

mengganggu
c) Kumpulan
Kumpulan dan
dan analisi
analisiss data
data maupun
maupun informa
informasi
si dari
dari survei
survei staf
staf tentang
tentang
budaya aman di rumah sakit

2) Penge
engem
mbang
bangan
an Profe
rofesi
sion
onal
al
Setiap
Setiap anggota
anggota staf
staf medis dari
dari segala
segala ting
tingkata
katan
n akan merefle
merefleksika
ksikan
n
perkembangan dan perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik profesional
sebagai berikut :
a) Asuhan
Asuhan pasien
pasien,, penuh
penuh kasih,
kasih, tepat
tepat dan efekti
efektiff dalam promos
promosii kesehata
kesehatan,
n,
pencegahan
pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan asuhan di akhir hidup.

5
 

b) Penge
Pengetah
tahuan
uan medik/
medik/ klinis
klinis term
termas
asuk
uk peng
pengeta
etahua
huan
n bi
biome
omedik
dik,, klini
klinis,
s,
epidemiologi, ilmu pengetahuan
pengetahuan sosial budaya
budaya dan pendidikan kepada
pasien.
pasien. Alat ukurnya
ukurnya adalah
adalah penerap
penerapan
an panduan
panduan prak
praktik
tik klinis dan
clinical pathway.
c) Praktik
Praktik belajar
belajar berda
berdasarka
sarkan
n bukti
bukti dan p
penge
engembang
mbangan,
an, penggu
penggunaa
naan
n bukti
bukti

ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi serta perbaikan pasien

berkelanjutan. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis
d) Kepandaia
Kepandaian
n berkomun
berkomunikasi
ikasi antar
antar personal
personal baik
baik dengan
dengan pasien
pasien,, keluarga
keluarga
pasien dan tenaga kesehatan lainnya.
e) Pemahama
Pemahaman
n terhada
terhadap
p regula
regulasi
si rumah
rumah sakit yang
yang te
terkait
rkait dengan
dengan
tugasnya, seperti sistem kendali mutu dan biaya, peduli pada masalah
eksistensi dan sistem asuransi kesehatan (JKN).

3) Kiner
inerja
ja Klini
liniss / Pro
Profe
fesi
si
a) Proses
Proses monitorin
monitoring
g dan
dan evaluas
evaluasii berkelan
berkelanjutan
jutan staf medis
medis harus dapat
dapat
memberi indikasi sebagai bagian dari proses peninjauan bahwa kinerja
anggota staf medis terkait upaya mendukung budaya aman/ 
keselamatan.
b) Regula
Regulasi
si ruma
rumah
h sakit
sakit meng
menghar
harusk
uskan
an ada
ada tinja
tinjauan
uan ata
atau
u revie
review
w palin
paling
g
sedikit selama 12 bulan. Review dilakukan secara kolaborasi
diantarany
diantaranyaa oleh
oleh kepala
kepala KSM,
KSM, Manajer
Manajer pelayanan
pelayanan medis,
medis, sub komite
komite
mutu profes
profesii komite medik.
medik. Hasil,
Hasil, simpulan,
simpulan, dan
dan tidakan
tidakan yang
yang
dilakukan
dilakukan di dokumen
dokumentasik
tasikan
an di dalam kredens
kredensial
ial staf medis
c) Evaluasi
Evaluasi kinerja
kinerja profe
profesi
si yang berke
berkesina
sinambung
mbungan
an (on-go
(on-going
ing professio
professional
nal
practice
practice evalua
evaluation)
tion) dilakukan
dilakukan setiap
setiap tahun dan
dan dapar
dapar dijadika
dijadikan
n
parame
parameter
ter untuk
untuk melan
melanjutk
jutkan
an perjan
perjanjia
jian
n kerjas
kerjasama
ama dokt
dokter.
er.
d) Sedangka
Sedangkan
n yang termasuk
termasuk dalam
dalam evalua
evaluasi
si kinerja
kinerja profesi
profesi yang
yang terfoku
terfokuss
(focused
(focused profession
professional
al practice
practice evaluatio
evaluation)
n) adalah
adalah evaluas
evaluasii praktek 
profession
professional
al yang
yang dilakukan
dilakukan dalam
dalam tiga situasi:
situasi:
 Saat awal
awal dokter
dokter diberikan RKK
 Ketika ada tambahan kompetensi baru diminta
 Terdentifikasi adanya
adanya ketidak
ketidak sesuaian
sesuaian kinerja dokter (triger)
e) Pemantau
Pemantauan
an dilaku
dilakukan
kan dalam
dalam 3 bulan.
bulan. Untuk triger,
triger, dibagi
dibagi sesu
sesuai
ai
dengan spesialisasinya,
spesialisasinya, yaitu obgyn, bedah, dan
dan non bedah.

6
 

D. SUMBER
SUMBER DATA
DATA EVALUA
EVALUASI
SI KIN
KINERJ
ERJA
A STAF
STAF MEDIS
MEDIS

1. Dalam
Dalam upaya
upaya pemantau
pemantauan
an staf
staf medis
medis diperluka
diperlukan
n data hasil
hasil pemantaua
pemantauan
n staf medis
medis
yang berasal
berasal dari
dari laporan
laporan (notifik
(notifikasi)
asi) peroranga
perorangan
n maupun
maupun non perora
perorangan
ngan..
2. Diperoleh
Diperoleh atau bersumber
bersumber dari data rekam medis,
medis, observas
observasii langsung
langsung,, monito
monitoring
ring
kepatuha
kepatuhan
n PPK (Pandu
(Panduan
an Praktik
Praktik Klinik)
Klinik) , kepatuhan
kepatuhan clinical
clinical pathway
pathway (CP) dan
prosedur yang
yang berlaku
berlaku serta informasi/laporan
informasi/laporan (staf
(staf rumah sakit,
sakit, staf medis lain) dan
keluhan pasien / keluarga pasien
3. Monito
Monitorin
ring
g dan
dan evalu
evaluasi
asi angg
anggota
ota staf
staf medis
medis juga
juga berda
berdasar
sarkan
kan sumber
sumber data
data te
terma
rmasuk 
suk 
data cetak, data elektronik, observasi dan interaksi teman sejawat.
4. Cont
Contoh
oh Sumb
Sumber
er data
data pote
potens
nsia
iall sepe
sepert
rtii itu
itu adal
adalah
ah :
a. Lama ha
hari ra
rawat
b. Jumlah
Jumlah pasie
pasien
n yang
yang di tang
tangan
anii per
per tahun
tahun
c. Angka kematia
tian
d. Pe
Peme
meri
riks
ksaa
aan
n diag
diagno
nost
stik 
ik 
e. Pemakaian darah
rah dan pro
produk darah
f. Pe
Pema
maka
kaia
ian
n obat
obat-o
-oba
batt tert
terten
entu
tu
g. Angk
Angkaa ILO
ILO da
dan
n lain
lain seba
sebaga
gainy
inyaa

E. ALUR
ALUR EVALUA
EVALUASI
SI KINERJ
KINERJA
A PROFE
PROFESI
SI YAN
YANG
G BER
BERKE
KESIN
SINAMB
AMBUN
UNGAN
GAN
(ON-GOING
(ON-GOING PROFESSION
PROFESSIONAL
AL PRACTICE
PRACTICE EVALUATIO
EVALUATION
N / OPPE)
OPPE)

1. RS mela
melaks
ksan
anak
akan
an pros
proses
es ya
yang
ng sera
seraga
gam
m unt
untuk
uk me
mela
laku
kuka
kan
n eva
evalu
luas
asii mut
mutu
u dan
dan
keselamatan asuhan pasien yang dibeikan oleh setiap staf medis
2. Monito
Monitorin
ring
g dan
dan evalua
evaluasi
si berke
berkelan
lanjut
jutan
an ( OPPE
OPPE ) staf
staf medis
medis memua
memuatt 3 area
area : perila
perilaku,
ku,
pengembangan
pengembangan professional dan kinerja klinis dengan sumber data rumah sakit
3. Staf medis
medis yang
yang belum
belum mendapa
mendapatkan
tkan kewena
kewenangan
ngan mandi
mandiri
ri dilakukan
dilakukan super
supervisi,
visi,
ditentukan frekuensi supervisi oleh atasannya
4. RS melak
melakukan
ukan tinjauan
tinjauan (review)
(review) terhadap
terhadap monitoring
monitoring dan evaluasi
evaluasi berkelanj
berkelanjutan
utan staf 
medis setiap 12 bulan yang dilakukan secara kolaboratif antara kepala KSM/ unit
layanan, kepala bidang pelayanan medis, sub komite medis dan bagian IT, hasil
review disimpan dalam
dalam file kepegawaian
kepegawaian nya dan tersedia di unit pelayanan
pelayanan
5. Sumber
Sumber informa
informasi
si yang
yang digunak
digunakan
an untuk
untuk melakuk
melakukan
an review/
review/ tinjauan
tinjauan ulang
ulang
dikumpulkan dari internal dan dari hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan
termasuk dari organisasi profesi/ sumber instansi resmi

7
 

6. RS mengg
mengguna
unakan
kan file
file kred
kredens
ensial
ial staf
staf medis
medis menja
menjadi
di sumbe
sumberr inform
informasi
asi yang
yang din
dinami
amiss
dan selalu dilakukan peninjauaun paling sedikit 3 tahun sekali secara teratur untuk 
menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat yang mencakup tindakan yang
diberikan atau tindakan yang tidak diperlukan untuk penempatan staf medis

F. ALUR
ALUR EVALUA
EVALUASI
SI KINERJ
KINERJA
A PROFE
PROFESI
SI YAN
YANG
G TER
TERFO
FOKUS
KUS
( FOCUSED
FOCUSED PROFESSIO
PROFESSIONAL
NAL PRACTICE
PRACTICE EVALUATIO
EVALUATION
N / FPPE
FPPE )

1. Dilakukan
Dilakukan evaluasi
evaluasi oleh Komite Medik
Medik berkolab
berkolaborasi
orasi dengan
dengan Kelo
Kelompok
mpok Staf Medis
Medis
dan Manajer Pelayanan Medis RS. Evaluasi dilakukan atau dilaksanakan secara
periodik minimal satu kali dalam satu tahun
2. Laporan
Laporan diterima
diterima dari
dari ruang
ruang perawa
perawatan
tan maupu
maupun
n ra
rawat
wat jalan
jalan / IGD mengen
mengenai
ai
pelayanan
pelayanan staf medis dan direkap oleh Manajer Pelayanan Medis
3. Lapo
Lapora
ran
n yan
yang
g terk
terkai
aitt d
den
enga
gan
n per
perat
atur
uran
an RS diba
dibaha
hass dal
dalam
am rapa
rapatt mana
manaje
jeme
men
n RS
4. Laporan
Laporan tentang
tentang etika mutu
mutu dan profe
profesi
si dibahas
dibahas dalam
dalam rapat
rapat koordin
koordinasi
asi kerja
kerja Komite
Komite
Medik untuk ditetapkan pembahasan
pembahasan dalam Sub Komite Mutu atau Etika
5. Dilak
Dilakuka
ukan
n pemba
pembahas
hasan
an perma
permasal
salaha
ahan
n ses
sesuai
uai Sub Kom
Komite
ite terka
terkait,
it, yaitu
yaitu :
a. Apabila
Apabila terkait
terkait masala
masalah
h kewenang
kewenangan
an klinis
klinis dan
dan rekrede
rekredensial,
nsial, maka pembahasa
pembahasan
n
dilakukan dalam rapat Sub Komite Kredensial
b. Sedangka
Sedangkan
n bila masalah
masalah yang
yang terkai
terkaitt etika dan disipli
disiplin
n dibaha
dibahass dalam
dalam Sub
Komite Etika dan Dispilin
c. Pembaha
Pembahasan
san mengenai
mengenai perma
permasala
salahan
han y
yang
ang menya
menyangku
ngkutt kompeten
kompetensi
si dokter
dokter
dilakukan dalam rapat Sub Komite Mutu Profesi
6. Dari hasil
hasil rapat
rapat pembah
pembahasan
asan masalah
masalah yang
yang dilakuk
dilakukan,
an, S
Sub
ub Komite
Komite terkait
terkait akan
akan
mengeluarkan
mengeluarkan rekomendasi tindak lanjut kepada Komite Medik 
7. Ketua
Ketua Komite
Komite Medik
Medik memberik
memberikan
an rekome
rekomendas
ndasii tindak lanjut
lanjut terhadap
terhadap staf
staf medis
medis
kepada Direktur RS untuk ditindaklanjuti
8. Direktur
Direktur memutu
memutuska
skan
n pelaksana
pelaksanaan
an tindak
tindak lanjut
lanjut sesuai
sesuai rekom
rekomend
endasi
asi Komite
Komite Medik 
Medik 

G. TINDA
TINDAK
K LANJUT
LANJUT KEPU
KEPUTUS
TUSAN
AN EVALUA
EVALUASI
SI KINER
KINERJA
JA STAF
STAF MEDIS
MEDIS

1. Setelah
Setelah dilaku
dilakukan
kan pemba
pembahasa
hasan
n sesuai
sesuai kasusny
kasusnya,
a, maka
maka Sub Komite
Komite terkait
terkait
mengeluarkan
mengeluarkan rekomendasi tindak lanjut.

8
 

2. Rekomend
Rekomendasi
asi pemberia
pemberian
n tindakan
tindakan pendi
pendisiplin
siplinan
an profesi
profesi pada
pada staf
staf medis
medis oleh Sub
Sub
Komite Etika dan Disiplin Profesi atau Sub Komite Kredensial di rumah sakit
berupa:
a. Peri
Perin
ngatan
tan tteertul
rtulis
is
b. Limi
Limita
tasi
si (red
(reduk
uksi
si)) kew
kewen
enan
anga
gan
n klin
klinis
is

c. Bekerja
Bekerja di
di bawah
bawah supervis
supervisee dalam
dalam waktu
waktu tertentu
tertentu oleh orang yang
yang mem
mempuny
punyai
ai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabut
Pencabutan
an kewenang
kewenangan
an klinis sementar
sementaraa atau
atau selamany
selamanyaa

3. Rekomend
Rekomendasi
asi pembe
pemberian
rian tindaka
tindakan
n pembinaa
pembinaan
n profesi
profesi pa
pada
da staf
staf medis
medis oleh Sub
Komite Mutu Profesi di rumah sakit dapat berupa :
a. Pendid
Pendidika
ikan
n berk
berkela
elanju
njutan
tan bagi
bagi sstaf
taf me
medis
dis
b. Penetapa
Penetapan
n pendamp
pendampingan
ingan (proctoring
(proctoring)) bagi
bagi staf medis yang
yang terkena
terkena sanksi
sanksi
c. Peneta
Penetapan
pan kegi
kegiata
atan
n ilmiah
ilmiah sepert
sepertii journal
journal read
reading
ing,, seminar
seminar,, dan lain
lain –  lain.

4. Hasil
Hasil evaluasi
evaluasi oleh
oleh Komite
Komite Medik
Medik dilapork
dilaporkan
an kepada
kepada D
Direkt
irektur
ur RS untuk
untuk selanju
selanjutnya
tnya
secara
secara tertulis penilaia
penilaian
n kinerja staf medis disampaik
disampaikan
an kepada
kepada yang ber
bersang
sangkuta
kutan
n

5. Bila staf
staf medis
medis penilaian
penilaian kinerjany
kinerjanyaa kurang
kurang serta
serta mel
melakuk
akukan
an pe
pelayan
layanan
an yang
yang tidak 
sesuai dengan
dengan Panduan
Panduan Praktik Klinis atau Standar
Standar Prosedur
Prosedur Operasional (Profesi
(Profesi
dan Administrasi
Administrasi Pelayanan),
Pelayanan), KSM dan Komite Medik
Medik RS dapat melakukan
pemanggilan dan pembinaan kepada staf medis tersebut

6. Perlindun
Perlindungan
gan terhad
terhadap
ap keselama
keselamatan
tan pasien
pasien merup
merupakan
akan tujuan
tujuan dari
dari dibentu
dibentuknya
knya
Komite Medik di rumah sakit.
sakit. Untuk kepentingan
kepentingan hal tersebut, maka
maka kegiatan
kegiatan
pemantauan mutu staf medis dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan
sehingga tercapai asuhan
asuhan medis yang
yang bermutu dan
dan aman. Salah satu upaya yang
dilakukan antara lain dengan melaksanakan kegiatan ilmiah seperti journal reading,
pendampingan
pendampingan pada staf medis yang terkena sanksi.

H. PENEM
ENEMP
PATAN
ATAN ULANG
LANG STA
STAF MED
MEDIS DAN PEMBA
MBAHARU
HARUAN
AN KEWE
KEWENA
NAN
NGAN
KLINIS

1. RS meneta
menetapkan
pkan proses
proses penetap
penetapan
an ulang
ulang staf
staf medis dan pembaha
pembaharuan
ruan kewe
kewenang
nangan
an
klinis paling
paling sedikit
sedikit setiap
setiap 3 (tiga)
(tiga) tahun
tahun

9
 

2. RS melakuka
melakukan
n penetap
penetapan
an ulang
ulang staf
staf medis
medis untuk
untuk melakuka
melakukan
n veri
verifikas
fikasii terhadap
terhadap :
kelanjutan izin (licence), apakah terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK/ 
MKDI, apakah tersedia dokumen
dokumen untuk mendukung
mendukung penambahan kewenangan
kewenangan klinis/ 
tanggung jawab
jawab di RS, apakah
apakah staf medis mampu
mampu secara fisik dan mental
mental dalam
memberikan suhan/ pengobatan kepada pasien dan informasi yang dibutuhkan baik 

internal maupun eksternal (sumber luar)

3. Pemberia
Pemberian
n kewenan
kewenangan
gan klinis
klinis saat
saat pene
penetapa
tapan
n ulang
ulang berdasark
berdasarkan
an atas:
atas:
a. Pe
Pend
ndid
idik
ikan
an dan
dan pel
pelat
atih
ihan
an lan
lanju
juta
tan
n
b. Kewenang
Kewenangan
an klinis
klinis anggota
anggota staf
staf medis
medis dapat
dapat dilanjutka
dilanjutkan,
n, dibatas
dibatasii dan
dihentikan, berdasarkan: hasil OPPE, pembatasan kewenangan klinis dari
organisasi profesi,
profesi, kejadian Insiden
Insiden Keselamatan
Keselamatan Pasien, kesehatan
kesehatan staf medis
dan permintaan staf medis

10
 

BAB IV
DOKUMENTASI

Pelaksan
Pelaksanaan
aan evalua
evaluasi
si staf medis
medis di
di RS Hermina
Hermina Samarinda
Samarinda dilaksana
dilaksanakan
kan pencata
pencatatan
tan dan
dan
dokumentasi meliputi :

1. Evaluasi
Evaluasi Kinerja
Kinerja staf medis di dokume
dokumentasi
ntasikan
kan dala
dalam
m lembar
lembaran
an form evaluasi
evaluasi kinerja
kinerja
staf medis
2. Form evaluasi
evaluasi kinerja
kinerja di
di simpan
simpan dalam
dalam file data base staf medis
medis
3. Data sumber
sumber penila
penilaian
ian evalu
evaluasi
asi kinerj
kinerjaa staf
staf medis
medis di ambil dari unit dengan
dengan Worksheet
Worksheet
penilaian kinerja staf medis di unit

Pendokumentasian
Pendokumentasian adminitrasi rekrutmen
rekrutmen staf medis dilakukan oleh Bidang
Bidang Pelayanan
Pelayanan Medis
RS berkoordinasi dengan Komite Medik, sebagaimana formulir pada sub lampiran meliputi :
1. Penila
Penilaian
ian kinerj
kinerjaa dokt
dokter
er tahuna
tahunan
n RS Hermin
Herminaa

2. Evalua
Evaluasi
si kinerj
kinerjaa p
prof
rofesi
esi terfok
terfokus
us Obsgy
Obsgyn
n
3. Evalua
Evaluasi
si kinerj
kinerjaa profes
profesii terfo
terfokus
kus Bedah
Bedah
4. Evalua
Evaluasi
si kine
kinerja
rja profes
profesii terfo
terfokus
kus Anaste
Anastesi
si
5. Evalua
Evaluasi
si kine
kinerja
rja profes
profesii terfo
terfokus
kus Non Bedah
Bedah

Di
Dite
teta
tapk
pkan
an di : Sa
Sama
mari
rind
ndaa
Pad
Pada ta
tang
ngg
gal : 05 Mei
Mei 2019
2019

DIREKTUR,

dr. KHAIRANI
KHAIRANI HAJJAH,
HAJJAH, MM
MM

11
 

Sub Lampiran
Lampiran 1 : Panduan
Panduan Evaluasi
Evaluasi Kinerj
Kinerjaa Staf Medis
Medis di RS Hermina
Hermina Samarinda
Samarinda

PENILAIAN KINERJA DOKTER TAHUNAN (BERKESINAMBUNGAN)

(BERKESINAMBUNGAN)
RS HERMINA ...........................
...........................
TAHUN ........

Nama Dokter :

NO PARAMETER STANDAR NILAI

I PERILAKU B C K

1 Pe
Pema
maham
haman
an tentan
tentang
g ko
kode
de etik,
etik, dis
disip
iplin
lin 100% = Baik 
profesi dan rumah sakit. 90% s.d <100% = Cukup √
<90% = Kurang

2 Lapo
Lapora
ran
n ang
anggo
gota
ta staf
staf medi
mediss lain
lain Adanya keluhan :
mengenai perilaku yang dianggap 0 kali/bulan = Baik 
√
mengganggu 1 - <3 kali
kali /bul
/bulan
an = Cukup
Cukup
≥3 kali /bulan =Kurang

3 Kum
Kumpula
pulan
n dan
dan anal
analis
isis
is data
data maup
maupun
un Adanya keluhan :
informasi dari survei staf tentang budaya 0 kali/bulan = Baik 
√
aman di rumah sakit 1 - <3 kali
kali /bul
/bulan
an = Cukup
Cukup
≥3 kali /bulan =Kurang

II   PENGEMBANGAN PROFESI   B C K
1 Asuh
Asuhan
an pas
pasie
ien,
n, penu
penuh
h kas
kasih
ih,, tepa
tepatt dan
dan
100% = Baik  √
efektif dalam promosi kesehatan,
90% s.d <100% = Cukup
pencegahan penyakit, pengobatan
<90% = Kurang
penyakit dan asuhan di akhir hidup

2 Kom
Komit
itme
men
n ikut
ikut dal
dalam
am ke
kegi
giat
atan
an KSM
KSM dan
dan Keikutsertaan: 100% = Baik 
Komite Medik * 90% s.d <100% = Cukup √
<90% = Kurang

3 Kepa
Kepatu
tuha
han
n ter
terha
hada
dap
pkkeb
ebij
ijak
akan
an dan
dan 100% = Baik 
prosedur
prosedur pelayanan
pelayanan di rumah sakit
sakit * 90% s.d <100% = Cukup
<90% = Kurang √
4 Kom
Komunik
unikas
asii de
deng
ngan
an pas
pasien
ien dan kelua
eluarg
rgaa Kom
Komplai
plain
n te
tert
rtu
uli
liss :
0 kali/bulan = Baik 
√
1 - <3 kali
kali /bul
/bulan
an = Cukup
Cukup

≥3 kali /bulan =Kurang

 

5 Kom
Komunik
unikas
asii da
dan
n kola
kolabo
bora
rassi de
deng
ngan
an Adanya keluhan :
sejawat, perawat dan tenaga kesehatan 0 kali/bulan = Baik 
√
lainnya 1 - <3 kali
kali /bul
/bulan
an = Cukup
Cukup
≥3 kali /bulan =Kurang
6 Kom
Komunik
unikas
asii dan
dan koo
koope
pera
rati
tiff d
den
enga
gan
n Adanya keluhan :
manajemen 0 kali/bulan = Baik 
1 - <3 kali
kali /bul
/bulan
an = Cukup
Cukup
√

≥3 kali /bulan =Kurang

7 Be
Berp
rpar
arti
tisi
sipa
pasi
si da
dalam
lam memb
membua
uatt pa
pand
ndua
uan
n > 2 kali = baik,
praktik klinis/prosedur 1-2 x = cukup, √
tidak pernah = Kurang
8 Be
Berp
rpar
arti
tisi
sipa
pasi
si da
dalam
lam memb
member
erik
ikan
an dikl
diklat
at/ 
/  100% = Baik 
sebagai narasumber
narasumber kepada staf di RS 90% s.d <100% = Cukup √
<90% = Kurang

III   KINERJA KLINIS   B C K

1 Jumla
lah
h pas
pasiien pe
per ta
tahun Rawat Inap = 0,13%
0,13% √
Rawat Jalan = 0,11%
0,11%
2 Praktek sesuai jadwal 100% = Baik  
90% s.d <100% = Cukup √
<90% = Kurang
3 Menu
Menuli
liss rese
resep
p sesu
sesuai
ai for
formu
mula
lari
rium
um dan
dan Tidak sesuai formularium tanpa
secara rasional ada alasan medis :
0 -1 ka
kali
li /bulan = Baik 
√
- <5 kali /bulan
/bulan = Cukup
Cukup
≥5 kali /bulan =Kurang
4 Lama hari rawat ( length of stay ) Tidak sesuai CP tanpa ada alasan
medis :
0 -1 ka
kali
li /bulan = Baik 
√
>1 - <5 k
kali
ali /bula
/bulan
n = Cuku
Cukup
p
≥5 kali /bulan =Kurang
5 Angk
ngka kem
kemat
atia
ian
nppaasien
sien / ta
tahu
hun
n ≤5‰ = Baik 
5‰ - 10‰ = Cukup √
≥ 10‰ = Kurang
6 Angka IDO ( Infeksi Daerah Operasi ) 0 - <1 % = Baik  
1 – 2 % = Cukup √
>2 % = Kurang
 

KESIMPULAN :
Penilaian:
Penilaian: Baik
Baik = 3, Cukup
Cukup = 2, Kurang
Kurang = 1
65 - 87 = Baik 
43 - 64 = Se
Seda
dang
ng
29 - 42 = Kura
Kurang
ng

* : Penilaian oleh Komite Medis dan KSM

di luar * : Penilaian oleh manajemen RS ( Yanmed/wadirme
Yanmed/wadirmed
d)

Mengetahui,
Ketua Komite Medik Dokter yang Dinilai Direktur RS

dr. ............................... dr. ........................... dr..............................

Keterangan :
Penilaian tidak dapat dinilai diberikan apabila DPJP tidak pernah terlibat dalam kegiatan  – 
kegiatan sesuai parameter
Kriteria penilaian dan tindak lanjut :
No Juml
Jumlah
ah para
parame
mete
terr Persentase Hasil scoring Tindak lanjut
Ya parameter Ya
Total skor keseluruhan : 58
1 > 65 > 75% Baik (biru) Disarankan kepada Direktur
untuk Perpanjangan
Perjanjian Kerjasama Dokter
(PKD)
2 43-64 50 – 75% Sedang (kuning) Dilakukan penasihatan oleh
Komite Medik dan hasil
penasihatan menentukan
perpanjangan
perpanjangan// penghentian
penghentian
PKD
3 29-42 < 50% Buruk (merah) Disarankan kepada Direktur
untuk Penghentian
Perjanjian Kerjasama Dokter

(PKD)
 

Sub Lampiran
Lampiran 2 : Panduan
Panduan Evaluasi
Evaluasi Kinerj
Kinerjaa Staf Medis
Medis di RS Hermina
Hermina Samarinda
Samarinda

EVALUASI KINERJA PROFESI TERFOKUS (OBSGYN)

RS HERMINA ...........................
...........................
TRIWULAN ..........................
..........................

Nama Dokter :

NO INDIKATOR STANDAR TRIGER KETERANGAN

1 Sectio caesaria non rujukan <30 % >30 %

2 Kematian Ibu karena a. Perd

Perdar
arahan ≤ 1%
ahan 1
Persalinan b. PE
PEB/
B/ek
eklamsii ≤30 %
lams
c. Sepsis ≤ 0.2 %

3 Operasi salah prosedur 0 1

4 Benda asing tertinggal dalam 0 1

tubuh pasien
5 Table death 0 1

6 Tidak patuh terhadap PPK 0 1

dan CP tanpa alasan yang
kuat

7 Pengaduan masalah etika dan 0 1

di
dissipli
iplin
n ba
baik
ik dari
dari pas
pasie
ien,
n,
manajemen, maupun PPA lain

Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Ketua Komite Medik Dokter yang Dinilai Direktur RS

(……………………) (………………………) dr. .......................

...............................
........
 

Sub Lampiran
Lampiran 3 : Panduan
Panduan Evalua
Evaluasi
si Kinerja
Kinerja Staf Medis
Medis di
di RS Hermina
Hermina Samarinda
Samarinda

EVALUASI KINERJA PROFESI YANG TERFOKUS ( BEDAH )

RS HERMINA ...........................
...........................
TRIWULAN ..............

Nama Dokter :

NO INDIKATOR STANDAR TRIGER KETERANGAN

1 Tidak melakukan time out 0 1

sebelum incisi kulit

2. Tidak melakukan penandaan 0 2

daerah operasi

3 Operasi salah prosedur 0 1

4 Benda asing tertinggal dalam 0 1

tubuh pasien

5 Table death 0 1

6 Tidak patuh terhadap PPK 0 1

dan CP tanp
tanpaa alasan yang
yang
kuat

7 Pengaduan masalah etika dan 0 1

disiplin baik dari pasien,
manajemen, maupun PPA lain

Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Komite Me
Medik Dokter yang Dinilai Direktur RS

(……………………) (………………………) dr. .......................

...............................
........
 

Sub Lampiran
Lampiran 4 : Panduan
Panduan Evalua
Evaluasi
si Kinerja
Kinerja Staf Medis
Medis di
di RS Hermina
Hermina Samarinda
Samarinda

EVALUASI KINERJA PROFESI YANG TERFOKUS ( ANESTESI )

RS HERMINA .................................
.................................
TRIWULAN ...........

Nama Dokter :

NO INDIKATOR STANDAR TRIGER KETERANGAN

1 Komplikasi anestesi karena <6 % >7%

overdosis, reaksi anestesi,
salah penempatan ETT

2 Salah prosedur anestesi 0 1

3 Table death 0 1

4 Tidak visite pasien ICU 0 1

5 Tidak patuh terhadap PPK 0 1

dan CP tanpa alasan yang
kuat

6 Pengaduan masalah etika dan 0 1

disiplin baik dari pasien,
manajemen, maupun PPA lain

Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Ko
K omite Me
M edik Dokter yang Dinilai Direktur RS

(……………………) (………………………) dr. ........................

...............................
.......
 

Sub Lampiran
Lampiran 5 : Panduan
Panduan Evalua
Evaluasi
si Kinerja
Kinerja Staf Medis
Medis di
di RS Hermina
Hermina Samarinda
Samarinda

EVALUASI KINERJA PROFESI YANG TERFOKUS ( NON BEDAH )

RS HERMINA .............................
.............................
TRIWULAN ............

Nama Dokter :

NO INDIKATOR STANDAR TRIGER KETERANGAN

1 KTD/Sentinel 0 1

2 Salah Diagnosa 0 1

3 Salah Tatalaksana 0 1

4 Tidak patuh terhadap PPK 0 1

dan CP tanpa alasan yang
kuat

5 Pengaduan masalah etika dan 0 1

disiplin baik dari pasien,
manajemen, maupun PPA lain

Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Komite Me
M edik Dokter yang Dinilai Direktur RS

(……………………) (………………………) dr. .......................

...............................
........