Alamat : Jl.Mulawarman RT.17 Sumber sari ,sebulu No KTP : 6402070505680007
II. Yang Diberi Kuasa
Nama : Arifin La ode
Alamat : Jl. Kapten soedjono GG.Msrani saptin No.03 Pekerjaan : Agen asuransi No KTP : 6472030906820001
Dengan ini menerangkan bahwa pihak I (Pemberi Kuasa) menyerahkan
sepenuhnya kepada pihak II (Penerima Kuasa) untuk melakukan pengambilan Rekam Medis. Adapun rekam medis tersebut akan digunakan untuk keperluan proses Asuransi.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk kepentingan tersebut diatas dan dipergunakan sebagaimana mestinya.