Anda di halaman 1dari 1

Surat Kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Pemberi Kuasa

Nama : H.Abdul Hanan


Alamat : Jl.Mulawarman RT.17 Sumber sari ,sebulu
No KTP : 6402070505680007

II. Yang Diberi Kuasa

Nama : Arifin La ode


Alamat : Jl. Kapten soedjono GG.Msrani saptin No.03
Pekerjaan : Agen asuransi
No KTP : 6472030906820001

Dengan ini menerangkan bahwa pihak I (Pemberi Kuasa) menyerahkan


sepenuhnya kepada pihak II (Penerima Kuasa) untuk melakukan pengambilan
Rekam Medis. Adapun rekam medis tersebut akan digunakan untuk keperluan
proses Asuransi.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk kepentingan tersebut diatas dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 20 September 2022


Pemberi Kuasa,
Pihak I Pihak II

( H.Abdul Hanan) ( Arifin La ode )

Anda mungkin juga menyukai