Tideng Pale, 10 Januari 2022

Kepada
Yth.Bupati Tana Tidung
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
di
Tideng Pale

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama Linda Safitri, S.Pi NIP 19851003 201001 2 009
Jabatan Kepala Bidang Yankes & KB Masa Kerja 11 Tahun
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Mendampingi Anak sakit Tumor Tulang yang dirawat di Rumah sakit Siloam Balikpapan

IV LAMANYA CUTI
Selama 5 ( Lima ) Hari Mulai Tanggal 03 s/d 07 Januari 2022

V CATATAN CUTI
1 CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
4 CUTI MELAHIRKAN
5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI TELP 081250311999

Jl.
Hormat Saya

Linda Safitri, S.Pi

NIP. 198510032010012009

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

ATASAN LANGSUNG

Said Agil. S.T., M.T

NIP. 196911171999031005

VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PEJABAT YANG BERWENANG

Said Agil. S.T., M.T

NIP. 196911171999031005