INSTRUMEN KOORDINASI DAN EVALUASI ADMINISTRASI UMUM

PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA

TAHUN ANGGARAN 2018

Nama Satuan Kerja : KAN. KEMENTERIAN AGAMA KOTA BLITAR

Alamat Satuan Kerja : JL. Ir. Sukarno No. 11 B

Alamat Email : dianapremintari@gmail.com

Nama Responden : Diana Aries Premintari, SE

Jabatan : Pengelola BMN

A. EVALUASI BMN

1. Berapa jumlah tanah yang masuk BMN?

 Satker 297620 = 3 NUP / Bidang Tanah ( BMN )

 Satker 299113 = 2 NUP / Bidang Tanah ( BMN )

2. Berapa jumlah tanah yang non BMN?

1 ( Satu ) Bidang Tanah NON BMN dari WAKAF pada SATKER

299113

3. Dari jumlah tanah yang masuk BMN, berapa yang sudah di PSP ?

Sudah semua ( Ke tiga tiganya ) untuk Satker 297620

Belum semua untuk Satker 299113

4. Sebutkan tanah BMN dan non BMN sebagaimana Form 1?

 Satker 297620 = 3 NUP / Bidang Tanah ( BMN )

 Satker 299113 = 2 NUP / Bidang Tanah ( BMN )

= 1 Bidang Tanah ( NON-BMN )

Page | 1
5. Apakah ada tanah BMN yang digunakan untuk pihak ketiga?

Tidak Ada ..............................................................................................

6. Berapa jumlah bangunan yang BMN?

 Satker 297620 = 6 Bangunan ( BMN )

 Satker 299113 = 4 Bangunan ( BMN )

7. Berapa jumlah bangunan yang non BMN?

Tidak Ada ..............................................................................................

8. BMN berupa bangunan apakah sudah memiliki IMB?

Sudah ....................................................................................................

9. BMN berupa Bangunan apakah sudah di PSP?

Belum ....................................................................................................

10. Apakah memiliki bangunan KUA yang bersumber dari dana SBSN ?
Tahun berapa?
Tidak Ada ..............................................................................................

11. Bangunan KUA yang bersumber dari dana SBSN apa sudah di PSP?

Tidak Ada ..............................................................................................

12. Sebutkan bangunan BMN dan non BMN sebagaimana Form 2!

 Satker 297620 = 6 Bangunan ( BMN )

 Satker 299113 = 4 Bangunan ( BMN )

13. Apakah Surat Ijin Penghunian (SIP) Rumah Dinas telah dimutakhirkan?

Belum ( selama ini Rumah dinas Dalam Keadaan kosong dan Baru Di

diami oleh Kepala Kemenag Per Agustus 2018 )

14. Apakah Surat Ijin Pemakaian (SIP) BMN non TBK telah dimutakhirkan?

Belum ....................................................................................................

Page | 2
 15. Sebutkan BMN yang telah di SIP sesuai Form 4!

 Kendaraan Roda 4 = satker 297620 sebanyak 1 buah dan

satker 299113 sebanyak 1 buah

 Kendaraan Roda 4 = satker 297620 sebanyak 4 buah, satker

299112 sebanyak 2 buah dan satker 299113 sebanyak 3 buah

16. Apakah ada BMN yang dipakai pihak ketiga?

Tidak ....................................................................................................

17. Sebutkan BMN yang di sewa pihak ketiga sesuai Form 3!

Tidak ....................................................................................................

18. Apakah Peralatan dan Mesin telah dilakukan pengajuan PSP non TBK?

Belum ....................................................................................................

19. Sebutkan PSP atas BMN yang TBK sebagaimana Form 5!

Belum ....................................................................................................

20. Sebutkan PSP atas BMN yang non TBK sebagaimana Form 6?

Belum ..............................................................................................

21. Penghapusan peralatan dan mesin apakah sudah terlaksana?

Belum ..............................................................................................

22. Jika belum kapan rencana diajukan penghapusan?

 Tahun ini akan mengajukan Penghapusan Barang Tidak
Diketemukan hasil revaluasi 2018 berupa Lainya ( Jalan
Khusus ) sejumlah 1 Nup dikarenakan Sebab khusu Lainnya
 Untuk Keseluruhan Tahun Depan dikarenakan, Tahun ini Akan
mengajukan PSP terlebih Dahulu

23. Apakah masih ada buku nikah yang belum diajukan penghapusannya?
Sebutkan kendalanya!
Masih ada , Porporasi SDA
( Bimas Islam Masih Menunggu Surat Perintah / Instruksi dari Kanwil )

B. Hambatan dalam Pengelolaan BMN

1) ..............................................................................................................
..............................................................................................................

Page | 3
 2) ..............................................................................................................
..............................................................................................................

C. Kritik dan Saran

1) ..............................................................................................................
..............................................................................................................

2) ..............................................................................................................
..............................................................................................................

BLITAR, 11 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Kantor, Petugas:

1. Abdul Rofik, S.Ag ………………

2. Mochamad Zainuddin,ST ………………

Dr. MUHTAR HAZAWAWI, M.Ag 3. M. Ashari ………………

NIP. 197002012002121002

Page | 4
D. FORM ISIAN (PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA)

1. KEPEMILIKAN TANAH (BMN DAN NON BMN)

Jumlah Nama Pemegang No. SK
No. Tanah Keterangan
Tanah Hak PSP
1. BMN 297620 ( Tanah 1 Departemen No.3 / BMN 297620
Bangunan Kantor Agama RI KM.06 /
Pemerintah ) NUP=1 WKN.10
/ 2016
2 BMN 297620 ( Tanah 1 Departemen No.3 / BMN 297620
Bangunan Kantor Agama RI KM.06 /
Pemerintah ) NUP=1 WKN.10
/ 2016
3 BMN 297620 ( Tanah 1 Departemen No.3 / BMN 297620
Bangunan Kantor Agama RI KM.06 /
Pemerintah ) NUP=2 WKN.10
/ 2016
4 ( Tanah Bangunan 2 Departemen BLM BMN 299113
Pendidikan dan Latihan ) Agama RI
NUP 1 dan NUP 2
5 ( Tanah Bangunan 1 WAKAF NON BMN
Pendidikan dan Latihan )

2. KEPEMILIKAN BANGUNAN (BMN DAN NON BMN)

Jumlah
No. Bangunan Bangu IMB No. SK PSP Keterangan
nan
1. Bangunan Gedung Kantor 1 No.503.01/4/442. BLM BMN 297620
Permanen, NUP = 1 021/84 KANTOR
2. Bangunan Gedung Kantor 1 No.503.01/10/442 BLM BMN 297620
Permanen, NUP = 3 .021/86 KUA
SANAN
WETAN
3. Bangunan Gedung Kantor 1 No. 171 / IMB BLM BMN 297620
Page | 5
 Permanen, NUP = 4 Tahun 2008
KUA KEKI
4. Bangunan Gedung Kantor 1 No.503.01/80/442 BLM BMN 297620
Permanen, NUP = 6 .021/85 KUA
SUKOREJO
5. Rumah Negara Golongan 2 No. 1133 / IMB BLM BMN 297620
I Tipe C Permanen, NUP Tahun 2007 RUMAH
= 3 dan NUP = 4 DINAS
6. Bangunan Gedung Kantor 1 - BLM BMN 299113
Permanen, NUP = 1 MIN KOTA
7. Bangunan Gedung 2 - BLM BMN 299113
Pendidikan Permanen MIN KOTA
NUP = 1 dan NUP = 2
8. Bangunan Gedung 1 - BLM BMN 299113
Perpustakaan Permanen, MIN KOTA
NUP = 1

3. SIP (SURAT IJIN PEMAKAIAN/PENGHUNIAN)

No. Nama Barang Nama Pemakai Nomor SIP Tanggal SIP
1. R4 ( KIB = 1 )/ 297620 Drs.Solekan, M.Ag B - 1396 / 09 Oktober 2018
AG 306 PP Kk.13.37.1 /
Ks.01.5 / 10 /
2018
R4 ( KIB = 1) / 299113 Dr.Muhtar B - 1401 / 09 Oktober 2018
AG 54 PP Hazawawi, M.Ag Kk.13.37.1 /
Ks.01.5 / 10 /
2018
R2 ( KIB=3) / 297620 Drs. M. HARODI B - 1397 / 09 Oktober 2018
Kk.13.37.1 /
AG 2656 PP
Ks.01.5 / 10 /
2018
R2 ( KIB=7) / 297620 BAROKAH/ MAN B - 1398 / 09 Oktober 2018
Kk.13.37.1 /
AG 2371 PP KOTA
Ks.01.5 / 10 /
2018
R2 ( KIB=10) / 297620 YULI B - 1399 / 09 Oktober 2018
Kk.13.37.1 /
AG 3242 PP PRASETYA, S.Ag
Ks.01.5 / 10 /
2018

Page | 6
 R2 ( KIB=10) / 297620 M. KANZUL F, B - 1400 / 09 Oktober 2018
Kk.13.37.1 /
AG 2648 PP M.Ag
Ks.01.5 / 10 /
2018
R2 ( KIB=7) / 297620 Ahmad B - 1402 / 09 Oktober 2018
Kk.13.37.1 /
AG 3799 PP Musafa'zen, S.Ag,
Ks.01.5 / 10 /
M.Pdi 2018
R2 ( KIB=7) / 297620 Drs.HASYM B - 1403 / 09 Oktober 2018
Kk.13.37.1 /
W 3529 PP ASHA'RI , M.Pdi
Ks.01.5 / 10 /
2018
R2 ( KIB=10) / 297620 Dra. ELOK B - 1404 / 09 Oktober 2018
Kk.13.37.1 /
W 3530 PP SUSIANA
Ks.01.5 / 10 /
2018
R2 ( KIB=7) / 297620 Dra.Umi B - 1405 / 09 Oktober 2018
Kk.13.37.1 /
AG 3805 PP Nikmaturrohmah
Ks.01.5 / 10 /
2018
R2 ( KIB=10) / 297620 Sri wahyuni, S.Ag B - 1406 / 09 Oktober 2018
Kk.13.37.1 /
AG 3853 PP
Ks.01.5 / 10 /
2018

4. SEWA
No. Peruntukan BMN Nama Penyewa Surat Persetujuan Sewa PNBP
1 Rumah Negara Gol Dr.Muhtar Belum ( RumDin baru Belum
I Tipe C ( RumDin Hazawawi, M.Ag ditempati Bulan Agustus )
Kepala =NUP 3)
2 Rumah Negara Gol Kosong Tidak Tidak
I Tipe C ( RumDin
Ka TU =NUP 4)
3 Koperasi KPRI Sejahtera Belum (proses Penyusunan Belum
Pengajuan )
4
5
6

Page | 7
 5. PSP (PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN)
TBK (TANAH, BANGUNAN, KENDARAAN)
Belum PSP Sudah PSP
Jum
Jumlah Total
No. TBK Jumlah Nilai lah Nilai Nomor
Barang Perolehan
Barang Perolehan Bar Perolehan SK
ang
1 Tanah 3 3 3.841.782.500
2 Bangunan
3 Kendaraan dst

6. NON TBK (PERALATAN DAN MESIN)

Belum PSP Sudah PSP
Jumlah Total
No. NON TBK Jumlah Nilai Jumlah Nilai Nomor
Barang Perolehan
Barang Perolehan Barang Perolehan SK
1 Eselon 01
2 Eselon 03
3 Eselon 04
4 Eselon (05-08)
5 Eselon 09 dst

Keterangan Eselon :
01 : Setjen 04 : Pendidikan Islam 06 : Bimas Katolik 08 : Bimas Buddha
03 : Bimas Islam 05 : Bimas Kristen 07 : Bimas Hindu 09 :PHU

Page | 8