3 BRIS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial PERJANJIAN KERJASAMA antara BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA KUDUS dengan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET tentang PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA KUDUSPERJANJIAN KERJASAMA ANTARA BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA KUDUS DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET TENTANG PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN _— Nomor: S!0_ /PKS/VI.07/1215 Nomor: aL X Perjanjian Kerja sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Kudus, pada hari Kamis tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas, oleh dan antara : I. Dr. Agus Purwono, selalku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Kudus yang berkedudukan dan berkantor di JI. Bhakti No. 50 Kudus dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Nomor : 5875/Peg-04/0715 tanggal 15 Juli 2015 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Keschatan selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”, Il, Dr. Widyo Kunto, M.Kes, MRS, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelet yang berkedudukan dan berkantor di Jin Raya Kelet- Jepara Km.33 Kelet Jepara 59454, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya terscbut, berdasarkan SK Nomor 821.2/496/2008 tanggal 23 Juni 2008 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Umum Daerah Kelet Jepara, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA’. Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama- sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut PASAL 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah- istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut 1, Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerinta Paral al | Pinaeit ]2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan; 3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran; 4. Penyakit kronis adalah penyakit yang membutuhkan obat untuk pemakaian rutin selama 30 hari setiap bulan sesuai indikasi medis, 5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan keschatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat; 6. Instalasi Farmasi adalah tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian yang meliputi peracikan, pengubahan bentuk, pencampuran, dan penyerahan obat atau bahan obat serta pekerjaan penyaluran obat kepada masyarakat; 7. Formularium Nasional yang sclanjutnya disebut Fornas adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Keschatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai aculan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional; 8. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/ tagihan atas biaya pelayanan keschatan, PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan dan pelayanan obat Penyakit Kronis bagi peserta PIHAK PERTAMA Penyandang Penyakit Kronis dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini. PASAL 3 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Obat Penyakit Kronis bagi Peserta PIHAK PERTAMA Penyandang Penyakit Kronis bagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini. Paral: | ae 1] Pihak itPASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK ‘Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut: 1, Hak PIHAK PERTAMA a. Melakukan evaluasi dan penilaian secara berkala atas pelayanan obat Penyakit Kronis yang diberikan PIHAK KEDUA; b. Melakukan pemantauan atas ketersediaan obat Penyakit Kronis oleh PIHAK KEDUA; ¢. Menerima laporan bulanan yang mencakup persediaan obat Penyakit Kronis, pencatatan atas resep-resep obat yang masuk, nama dan jenis obat Penyakit Kronis yang diberikan serta bukti penerimaan obat oleh Peserta; d. Meminjam dan melihat resep asli Peserta, apabila diperlukan; 2, Kewajiban PIHAK PERTAMA a. Membayar tagihan atas penyediaan dan pelayanan obat Penyakit Kronis yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini; b. Menyediakan informasi tentang petunjuk tata cara Peserta untuk memperoleh hak pelayanan obat; ¢. Memberikan informasi dan bantuan instalasi program Aplikasi Apotek yang berlaku dan user manualnya pada komputer PIHAK KEDUA; d. Melakukan penerapan program Aplikasi Pelayanan _Instalasi Farmasi kepada PIHAK KEDUA dalam rangka tata laksana administrasi. 3. Hak PIHAK KEDUA a. Memperoleh pembayaran biaya atas penyediaan dan pelayanan obat Penyakit Kronis yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta; b. Mendapat informasi yang cukup tentang tata cara pelaksanaan pelayanan obat Penyakit Kronis dari PIHAK PERTAMA; ¢. Mendapat informasi yang memadai dari PIHAK PERTAMA tentang penggunaan Aplikasi Pelayanan Apotek yang berlaku dan user manualnya; 4. Kewajiban PIHAK KEDUA: a. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obat Penyakit Kronis secara Iengkap, kecuali obat dalam keadaan kosong yang dinyatakan secara tertulis oleh Distributor obat yang bersangkutan, Instalasi Parat Ce =]Farmasi wajib mencarikan obat sejenis tanpa mengenakan biaya tambahan kepada peserta; b. Memberikan obat-obatan kepada Peserta berdasarkan resep obat yang diterima dengan tetap berpedoman kepada Fornas; Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup persediaan obat Penyakit Kronis, pencatatan atas resep-resep obat yang masuk dan bukti penerimaan obat Peserta; Mengikuti proses evaluasi dan penilaian yang dilakukan secara berkala olen PIHAK PERTAMA; Bersedia menyediakan komputer yang sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA untuk kebutuhan penggunaan program Aplikasi Pelayanan Apotek; Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui Aplikasi Pelayanan Apotek yang diberikan PIHAK PERTAMA g. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA apabila terbukti terdapat kelebihan pembayaran. PASAL 5 BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan Obat Penyakit Kronis bagi Peserta PIHAK PERTAMA Penyandang Penyakit Kronis bagaimana diatur Perjanjian ini adalah sebagaimana diuraikan dalam Lampiran II Perjanjian ini. ay (2) ()) PASAL 6 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2016 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2016. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas : a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan; b. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian. PASAL 7 EVALUASI DAN PENILAIAN PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan obat Penyakit Kronis yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala, Parat Pipakt | Pibak(2) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan). PASAL 8 PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN (1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap Penyediaan dan Pelayanan obat Penyakit Kronis yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA. (2) Apabila dalam penyelenggaraan Penyediaan dan Pelayanan obat Penyakit Kronis bagi peserta ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA sccara tertulis. (3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA. berhak meninjau kembali Perjanjian ini. (4) Dalam hal proses verifikasi ulang atau audit pelayanan terdapat perbedaan tarif antara yang dibayarkan dengan hasil verifikasi ulang atau audit pelayanan, maka kelebihan atau kekurangan pembayaran klaim dikompensasikan dengan pembayaran klaim bulan berikutnya. PASAL 9 SANKSI (1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikcut: a, memungut biaya tambahan kepada Peserta dan atau b, melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis. (2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA scbanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja. (3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini. (4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang penyediaan dan pelayanan obat Penyakit Kronis bagi Peserta yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak Porat "pT | RT(5) (6) (7) (8) (1) yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak. Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi kketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing- masing yang masih ada kepada pihak lainnya Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis. ‘Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja. Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan. PASAL 10 PENGAKHIRAN PERJANJIAN Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut: a. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini, Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan; b. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengalhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusi c, Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan; d.Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku; Porat T | 7 é¢.PIHAK KEDUA berhenti praktik yang discbabkan karena kehendaknya sendiri, (2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada’ PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebeltumnya. (3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian. (4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut. PASAL 11 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) (1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Mojeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini, (2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntat oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain sccara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setclah peristiwa Force Majeure berakhir. (3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini. (4) Semua kerugian dan biaya yang diderita olch salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain. ParatPASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. (2) Apabila musyawarah dan mufaket tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan. (3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kudus. PASAL 13 PEMBERITAHUAN Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyedialan alamat tempat pemberitahuan sebagai berikut: PIHAK PERTAMA : BPUS Kesehatan Kantor Cabang Utama Kudus Jl. Bhakti No.50 Kudus Telp. 0291- 435587 Fax, 0291- 431506 PIHAK KEDUA : RSUD Kelet Jepara Jl, Raya Kelet - Jepara Km.33 Kelet Jepara Up. : Direktur RSUD Kelet Jepara Telepon —: 0291: 579002 Faksimili 291 579002 E-mail : kelethospital@yahoo.com PASAL 14 LAIN-LAIN (1) Pengalihan Hak dan Kewajiban Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis. (2) Keterpisahan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini Pant eatin Piake 1setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olelnya. (3) Perubahan janjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan — suatu —Perjanjian_ perubahan—atau._—_—tambahan (addendum/amandemen} yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan. menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. (4) Hukum Yang Berlaku Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia. (5) Kesatuan Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA . KEDUA BPJS KESEHATAN RUMAH'SAKIT UMUM DAERAH CABANG UTAMA KUDUS :y arses =x. AGUS PURWONO SENIOR MANAGER Parat [ — eee 9Lampiran I Perjanjian Nomor : 80 /PKS/VI,07/1215 Nomor f. i M0. 4208, KML ®. RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS RUANG LINGKUP 1.Pelayanan Obat yang diberikan berupa pelayanan Obat Penyakit Kronis kepada Peserta PIHAK PERTAMA Penyandang Penyakit Kronis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2.Pemberian Obat Penyakit Kronis disertai edukasi kepada Peserta meliputi indikasi, kontra indikasi, dosis dan aturan pakai obat sebagai upaya promotif dan preventif dalam penggunaan obat. PROSEDUR PELAYANAN 1. Peserta mendapatkan resep obat Penyakit Kronis. 2. Obat penyakit kronis diberikan maksimal untuk 1 (satu) bulan sesuai indikasi medis, diberikan dengan cara sebagai bagian dari paket INA-CBG’s yaitu 14 (Empat Belas) hari dan sisa pemberian obat diberikan terpisah diluar paket INA-CBG’s serta harus tercantum pada Formularium Nasional, 3. Petugas Instalasi Farmasi melakukan pengecekan eligibilitas pasien untuk mendapatkan obat Penyakit kronis, 4. Apabila peserta telah mendapatkan obat yang sama dari Instalasi Farmasi lain dan masih dalam jangka waktu pemberian obat, maka petugas Instalasi Farmasi tidak boleh memberikan obat tersebut. Jika pelayanan obat tetap diberikan maka biaya obat tersebut akan menjadi beban Instalasi Farmasi. Apabila peserta belum pernah mendapatkan obat atau obatnya telah habis maka petugas Instalasi Farmasi melaluukan pengentrian obat tersebut pada Aplikasi Pelayanan Apotek. 6.Petugas Instalasi Farmasi melakukan pengecekan _berkas pendukung sebagai lampiran dalam pengajuan klaim. 7. Petugas Instalasi Farmasi memberikan obat penyakit kronis disertai dengan informasi penggunaan obat. 8.Peserta harus menandatangani bukti penerimaan obat penyakit kronis dari Instalasi Farmasi. w Porat.9. Instalasi Farmasi wajib menyimpan bukti penerimaan obat Penyakit Kronis yang telah ditandatangani Peserta sebagai salah satu kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA BPJS KESEHATAN CABAN MA KUDUS, a Dr. AGUS PURWONO ‘SENIOR MANAGER Paral’ eee iLampiran II Perjanjian 10 /PKS/VI.07/ 1215, If 0k / Rif toe BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS I. BIAYA PELAYANAN 1, Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis bagi Peserta PIHAK PERTAMA Penyandang Penyakit Kronis sesuai dengan ketentuan Formularium Obat Nasional yang berlaku dengan harga sesuai E-catalog yang berlaku, 2.PIHAK KEDUA diberikan faktor pelayanan kefarmasian yang besarannya adalah sebagai berikut: Harga Dasar Satuan Obat Faktor ] Pelayanan | Kefarmasian ~ Rp50.000,00 0,28 Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00 0,26 Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00 0,21 Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16 Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00. | Oi1 —~«s Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00 0,09 2Rp10,000.000,00 0,07 3. Harga obat kronis yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atau apotck mengacu pada harga E-Catalogue ditambah faktor pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai E-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh Menteri. 4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis bagi Peserta yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup serta memenuhi prosedur penyediaan dan pelayanan obat sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini. tl. TATA CARA PEMBAYARAN A. Mekanisme Pengajuan Tagihan 1. Pengajuan tagihan atas Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis bagi Peserta PIHAK PERTAMA Penyandang Penyakit Kronis oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif. Parat Pihakt] Pibak it2. Setiap pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kcpada PIHAK PERTAMA dilaksanakan dengan melengkapi dolumen-dokumen sebagai berikut: (1) FPK, rangkap 3 (tiga) (2) Print out dari rekapitulasi obat yang diberikan kepada Peserta. (3) Lembar surat eligibilitas peserta (SEP) (4) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek dari BPUS Kesehatan (5) Lembar resep (6) Bukti Penerimaan obat yang ditandatangani oleh Peserta Waktu Pengajuan Tagihan 1. Pengajuan tagihan olen PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. dilaksanakan secara teratur setiap bulannya selambat-lambatnya pada tangeal 10 (sepulub) bulan berikutnya. 2, Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi persyaratan atau belum lengkap maka berkas tagihan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu sclambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak berkas tersebut dikembalikan. 3.Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para Pihak, maka tagihan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA wajib diqjukan sclambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini. 4, PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan silang terhadap tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi atau pemeriksaan silang tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan atau penyimpangan maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak atau meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan kembali tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA Mekanisme Pembayaran 1.Pembayaran Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat Penyakit Kronis bagi Peserta oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dilaksanakan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal PIHAK PERTAMA telah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, 2.Batas waktu maksimal pengajuan klaim dari PIHAK KEDUA adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih dari (dua) tahun sejak berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atau berakhimnya Perjanjian ini berhak untule ditolak proses pembayarannya oleh PIHAK PERTAMA. Parat FpakT | aT] B3. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang diajukan olch PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena dalam Penyediaan dan Pelayanan Penyakit Kronis bagi Peserta, PIHAK KEDUA tidak berpedoman kepada Formularium Obat Fornas yang berlaku. 4. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada Rekening Bank sebagai berilcut : BANK Cabang Nomor Rekening Atas Nama PIHAK PERTAMA BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA KUDUS ey a Dr. AGUS PURWONO ‘SENIOR MANAGER BRI Unit Kelet Jepara 589101000177502 Ida Ermayana __—PIHAK KEDUA _/SOMAN(SAKIT UMUM DAERAH fis Nggrunt Pihak it ry