FORMULIR PENDAFTARAN

FORMAT DATA DIRI

Nama Lengkap :……………………………………………

Tempat,Tanggal lahir : ……………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………

Nama Orang Tua : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Berat Dan Tinggi Badan : ……………………………………………

No Telfon Anak/Orang Tua : ……………………………………………

Samarinda,

Orang Tua/Wali

Note:
Lokasi kegiatan : kolam renang Kampus Melati Jl.HM.Rifaddin No.1 Kel.Harapan Baru, Kec.Loa
Janan Ilir,Kota Samarinda,Kalimantan Timur.
Kegiatan Renang Dilakukan Seminggu Dua Kali
Koordinator :
Bpk Junaidi : 081254244446 Bunda Suryati : 081348117507
Bunda Meilian : 081350342032 Bunda Maya : 08125585811