Nama : ................................................................................................................. Alamat : ................................................................................................................. No.Hp : ................................................................................................................. Dengan ini saya memohon izin untuk penanaman tiang telkom sebanyak ..... tiang. Lokasi tiang direncanakan akan di taman di halaman milik ............................. dan ............................. Hal ini kami lakukan karena dititik tersebut diperlukan tiang untuk pemasangan kabel internet fiber optik. Demikian surat permohonan izin penanaman tiang telkom ini saya sampaikan, atas bantuan dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terimakasih.