DWI PURWANTO, SH.,M.Kn NOTARIS SK. MENTERI HUKUM DAN HAM RI. NOMOR : AHU-00535.AH.02.01 TAHUN 2016 TANGGAL 24 AGUSTUS 2016 PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT) DAERAH KERJA KABUPATEN SIDOARJO SK. MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL, Nomor : 419/KEP-17.3/X12015 TANGGAL : 23-11-2015 Alamat : JI Kh, Mukmmin Sidokare ~ Sidoarjo, Ruko Centro Avenue Blok C-3A Telp. 031-8055051, Fax. 031-8955052, Hp. - 0822 2553 9177, 0812 1631 6150 Email : dwipurwanto.ppatsda.c3a@gmail.com SALINAN / GROOSE PERJANWIAN KERJASAUA APOTEKER PENGEIOLA APOTTK (A.P.A) ane DENGAN FBCILIK SaRANA APOTIE (FoS-A) : 4. Nye SRT WINARTT ae le 3 TA tanggal 25 Sank 2022 Nomor — : 2% Dipindai dengan CamScannerWWI PURWANTO, S11, MLKa PRAT NOTA PERJANJIAN KERJASAMA APOTEKER PENGELOLA APOTIK (A.P-A) DENGAN PEMILIK SARANA APOTIK (P.S.A) Nomor : 54 - Pada hari ini, Sabtu, tanggal 25 (Dua puluh lima) Juni 2022 (Dua ribu dua puluh dua), Pukul 11.30 WIB (Sebelas lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat), ———- ‘Sampai dengan selesainya penandatanganan aia in - Telah menghadap saya, DWI PURWANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Sidoarjo, dengan dihadiri oleh saksi- aksi yang telah saya, Notaris kenal dan yang akan disebut pada bagian akhir akta ini: |. Nyonya SRI WINARTI, lahir di Mojokerto, pada tanggal 19 (Sembilan belas) Jun) 1981 (Seribu sembilan ratus delapan puluh satu), Warga Negara Indonesia, Apoteker, bertempat tinggal di Kabupaten Sidoarjo, Jalan Mbah Kasiron, Rukun Tetangga 012, Rukun Warga 003, Kelurahan Cemandi, | Kecamatan Sedati, pemegang Nomor Induk Kependudukkan : 3516065906810001. -— ao = menurut keterangannya untuk melakukan perbuatan hukum dalam akta ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri sebagai Apoteker Pengelola Apotik (APA), sesuai Ijasah Fakultas Farmasi Universitas Airiangga, tanggal 8 (Delapan) Juli 2005 (Dua ribu lima ) Nomor ljasah : —— 210/014 3/05/AP/2005. = Dalam hal ini bertindak selaku tenaga kerja Apoteker sesuai Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kedua yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tertanggal 29 (Dua puluh sembilan) Desember 2020 (Dua ribu dua puluh) Nomor : ——- Dipindai dengan CamScanner1981061 9/SIPA-3515/FK/2020/2174. - ~ Untuk selanjutnya cisebut * APOTEKER PENGELOLA APOTIK (Apa) | IPIHAK PERTAMA " I. Tuan YASIN AWWAB, lahir di Mojokerto, pada tanggal 07 (Tujuh) Agustus "1996 (Seribu sembilan ratus sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Kabupaten Sidoarjo, Tirta Dahlia Nomor 24, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 013, Kelurahan Ngingas, Kecamatan Wary, Pemegang Nomor Induk Kependudukkan : 3515180708960011. - - Menurut keterangan penghadap dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur Utama dari dan demikian oleh karena itu untuk dan atas nama Perseroan Terbatas PT. SEHAT BERKAH UTAMA, berkedudukan di Kabupaten Sidoarjo, yang anggaran dasar_dimuat dalam Akta pendirian tertanggal 22 (Dua puluh dua) Desember 2021 (Dua ribu dua puluh satu) Nomor 24, yang dibuat dihadapan saya, Notaris telah mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana Surat Keputusannya tertanggal 04: (Empat) Januari 2021 (Dua ribu dua puluh satu) Nomor : ~ ‘AHU-0084271.AH.07.017.TAHUN 2021, yang menurut keterangan Penghadap tidak ada perubahan lagi selain akta yang tersebut diatas. — ~ yang untuk melakukan tindakan hukum dalam akta ini telah mendapat persetujuan dari seorang Komisaris yakni Tuan dokter PURNAWIRAWANTO, lahir di Sukcharjo, pada tanggal 29 (Qua puluh sembilan) Desember 1966 (Seribu sembilan ratus enam puluh enam), Warga Negara Indonesia, Dokter, bertempat tinggal di Kabupaten Sidoarjo, Tirta Dahlia Nomor 24, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 013, Kelurahan Ngingas, Kecamatan Waru, Pemegang Nomor Induk -———-— Kependudukkan : 3515182912660005. --— Dipindai dengan CamScanneryang turut hadir menghadap saya, Notaris dan menandatangani akta in| sebagai bulkti persetujuannya ~ Untuk selanjutnya disebut “PEMILIK SARANA APOTIK (PSA) | PIHAK KEDUA’”. ~ Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut ‘PARA PIHAK" - Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris, berdasarkan identitas yang diperlinatkan kepada saya, Notaris. — ~ Bahwa Pihak Pertama adalah Apoteker Pengelola Apotix (APA) yang dalam- hal ini melakukan tugas pengabdian profesi untuk mengelola sebuah apotik-—- dengan mempergunakan sarana dan fasilitas dari Pihak Kedua selaku- Pemilik Sarana Apotik (PSA) —— ~ Bahwa Pihak Pertama selaku Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pihak--— Kedua selaku Pemilik Sarana Apotik (PSA) telah sepakat dan setuju nama— apotik yang dikelola bersama tersebut memakai nama APOTIK MEL MEDICA | yang terletak di Ruko Krian Trade Center Blok D, Watutulis, Prambon, | Sidoarjo~ - Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah setuju dan sepakat untuk -—— | Mengadakan perjanjian kerja sama pengelolaan APOTIK MEL MEDICA ————— dengan syarat dan ketentuan seperti tersebut di bawah ini Pasal { -—————. Kedua belah pihak sepakat dan setuju untuk mematuhi ketentuan dan -~ persyaratan mengenai pendirian sebuah apotik sebagaimana terdapat dalam Peraturan Pemerintan Nomor 25 Tahun 1980 tentang Perubahan Atas -- Peraturan Pemerintah Nomor 26 tahun 1965 tentang Apotik, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 922/PERISK/X/1993 sebagai Pengganti dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 244/SKIV/1990, yang telah dirubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Dipindai dengan CamScanner“T Republik Indonesia Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Ijin Apotik serta Peraturan Perundang-undangan yang berlaku Pasal 2 Pemilik Sarana Apotik (PSA) menyediakan sarana-sarana Apotik yang terdin dari bangunan, perlengkapan Apotik perbekalan Kesehatan dibidang farmasi — yang jumiah jenis dan macamnya sudah diketahui dengan jelas dan benar oleh kedua belah pihak, sebagaimana terdapat didalam Daftar Perincian sarana —-- tersendiri yang menjadi milik dan atau berada dalam penguasaan dari Pemilik - Sarana Apotik (PSA).—-—————- --- Pasal 3 - Pengelolaan Apotik dilakukan oleh Apoteker Pengelola Apotik (APA) sesuai dengan kerja sama antara Pemilik Sarana Apotik (PSA) dan Apoteker ~ Pengelola Apotik (APA) dalam rangka pengalihan Apotik sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor : ——————~- 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Apotik serta peraturan-peraturan pelaksanaannya. - Pasal 4 Pengelolaan Apotik secara keseluruhan termasuk pengelolaan keuangan Apotik pengelolaan sumber daya manusia dan administrasi Apotik dilakukan bersama-sama oleh Pemilik Sarana Apolik (PSA) dengan Apoteker Pengelola Apotik (APA). —— Pasal 5 Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan Dan Belanja (RAPB) khusus untuk Apotik pada setiap tahun ditetapkan bersama-sama oleh Pemilik Sarana- Apatik (PSA) dengan Apoteker Pengelola Apotik (APA). —-————— —~- Pasal 6 Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa penyusunan Rencana ——- — Dipindai dengan CamScannerAnggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahunan dan tata laksana ~ Pengelolaan Administrasi Apotik dimaksud dilakukan dengan === mempertimbangkan kelancaran Pelaksanaan pengelolaan Apotik dengan — pelayanan kepada masyarakat pada umumnya ~- Pasal 7 Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan di antara kedua belah — pihak, sedapat mungkin diusahakan penyelesaian secara kekeluargaan dan — musyawarah untuk mufakat, akan tetapi bila masih belum tercapai permufakatan maka dapat ditempuh tahapan penyelesaian sebagai berikut : — a. Pada tahap pertama akan meneruskan permasalahannya tersebut kepada —~ | Pemerintahan untuk mendapatkan penyelesaian; =~ |b. Pada tahap kedua akan membawa permasalahannya tersebut kepada —— | Badan Arbitrase yang dibentuk bersama terdiri dari 3 (tiga) orang anggota, ‘masing-masing pinak memilih seorang anggota dan kedua anggota yang — terpilih memilih anggota ketiga, ~ Pasal 8 -— Perjanjian kerja sama ini akan dilengkapi dengan perjanjian kerja sama -———- pelengkap yang akan dibuat tersendiri oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA) ——- dengan Apoteker Pengelola Apotik (APA). ——— -- Pasal 9 91. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 4 (Empat) tahun —-- terhitung mulai tanggal 25 (dua puluh tima) Juni 2022 (dua ribu dua puluh) sampai dengan tanggal 25 (Dua puluh lima) Juni 2026 (dua ribu dua puluh enam) atas persetujuan kedua belah pihak dapat diperpanjang untuk jangka waktu dan syarat-syarat serta perjanjian-perjanjian yang akan ditetapkan oleh kedua belah pihak kelak pada waktunya— 9.2. Apabila Apoteker Pengelola Apotik (APA) mengundurkan dir dari fee erjanjian ini, maka diwajibkan untuk mengajukan ———————- Dipindai dengan CamScannerpemberitahuan secara tertulis tentang pengunduran dirinya kepada Pemilik Sarana Apotik (PSA) selambatlambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya dengan ketenttuan Apoteker Pengelola Apotik (APA) harus menyediakan penggantinya dalam jangka waktu tersebut. |9.3. Sebaliknya apabila Pemilik Sarana Apotik (PSA) hendak memutuskan ——- | hubungan kerjasamanya dengan Apoteker Pengelola Apotek (APA) maka kepadanya diwajiskan untuk membentahukan secara tertulis tentang pemutusan hubungan kerja kepada Apoteker Pengelola Apotik (APA) —- selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya. ~ | 9.4. Apabila Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pengelola Sarana Apotek — (PSA) setelah berakhirnya perjanjian kerjasama ini sepakat untuk tidak — memperpanjang perjanjian ini maka harus ada pemberitahuan 3 (tiga) bulan sebelumnya dan Apoteker Pengelola Apotik (APA) akan menyediakan Apoteker Iain untuk melakukan kerjasama dengan Pengelola Sarana Apotik (PSA). —- ~ Pasal 10 Jasa profesi merupakan hak apoteker pengelola apotik, yang meliputi: —— i. Jasa pengelolaan apotik, diterimakan minimum sebesar Rp. 3.500.000,- — (tiga juta lima ratus ribu rupiah) perbulan, selama 1 (satu) tahun atau sebanyak 12 (dua belas) kali ditambah untuk Tunjangan Hari Raya (THR) dan jasa akhir tahun, sehingga total jasanya sebanyak 13 (tiga belas) Kali atau sebesar Rp. 45.500.000,- (empat puluh lima juta lima ratus ribu rupiah) per tahun, ——~ 2. Jasa profesi diberikan sejak terbit Surat jin Apoteker (SIPA) ———————> Pasal 11 — - Apabila dikemudian hari diketahui salah satu dari kedua belah pihak melanggar ketentuan yang telah disebutkan dalam pasal pasal dalam perjanjian ini maka kerjasama ini dapat diberhentikan dan Apoteker Pengelola Y Dipindai dengan CamScannerApotik (APA), wajib mengembalikan Surat Ijin Apotik (SIA) kepada Kantor Dinas Kesehatan setempat, dalam hal ini kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo ~ Pasal 12 oes ini tidak akan berakhir dengan meninggainya Pemilk Sarana | Apotek (PSA) akan tetapi dilanjutkan/ diambil allh oleh warisnya ~ Pasal 13 —- ~ Mengenai akta ini dengan segala akibat serta pelaksanaanya, para pihak telah memilih domisili hukum yang tetap dan umumnya di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di Kabupaten Sidoarjo —- Pasal 14 -———— Akhimya para penghadap bertindak sebagaimana tersebut di atas — menyatakan : — ~ Bahwa dengan ini menjamin akan kebenaran deta informasi dan identitas —- para penghadap sesuai surat, dokumen, bukti tanda pengenal yang — disampaikan kepada saya, Notaris, dan bertanggung jawab sepenuhnya atas -- hal tersebut dan selanjutnya para penghadap juga menyatakan telah mengerti- dan memaharni isi akta in). ———~ - Bahwa apabila dikemudian han temyata terjadi perselisihan dan atau sangketa dan atau pelaporan mengenai akta ini yang yang dibuat antara dan/atau oleh para penghadap maupun pihak lain dari segala sesuatu yang berhubungan dengan akta ini dan atau tindak lanjut dengan akta ini maka membebaskan Notaris selaku Pejabat Umum maupun pejabat yang terkait dan saksi-saksi dari segaia tuntutan dan atau gugatan hukum dan/atau laporan, balk perdata, tata usaha negara, maupun pidana, termasuk akan tetapi tidak terbatas pada tuntutan yang dilakukan melalui Kuasanya atau pengacaranya. ~ Bahwa apabila ternyata para penghadap lalai dan tidak memenuhi maksud ~ tersebut diatas dan tetap melakukan penuntutan dan atau pelaporan terhadap- Dipindai dengan CamScannerNotaris dan atau pejabat yang terkait dan saksi-saksi, untuk dan atas nama para penghadap melakukan pencabutan terhadap tuntutan dan atau gugatan dan atau laporan tersebut di atas pada instansi yang benwenang maupun ——— kuasanya atau pengacaranya,tidak ada yang di kecualikan ——- -- Bahwa dengan dilakukan pembacaan akta ini maka para penghadap yang — bertanggung jawab atas isi akta ini, —— — Bahwa apabila dalam pengeluaran salinan dari minuta akta (akta otentik), ini terdapat kekeliruan atau kesalahan ketik maka Notaris akan melakukan —— pembetulan kesalahan ketik yang disesuaikan pada minuta akta (otentiknya) — DEMIKIAN AKTA INI. -— = Dibuat dan diresmikan di Kabupaten Sidoarjo, pada hari, tanggal, bulan dan tahun serta jam seperti disebutkan pada bagian awal akta ini dengan dihadiri oleh: 4, Nyonya TUTI TARUMARTANI, lahir di Magelang, pada tanggal 29 (Dua puluh sembilan) Mei 1981 (seribu sembilan ratus delapan puluh satu), pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal di KP. Duku, Rukun Tetangga 002, Rukun Werga 005, Kelurahan Kebayoran Lama Selatan, Kecamatan Kebayoran Lama dan ——— 2. Nyonya MUYAIS SAROH ROVA RIZA, lahir di Surabaya, pada tanggal 16 (enam belas), Maret, 1983 (seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal di Jakarta Barat, Jalan —— Menara IV Kavling DKI Blok 140 Nomor 22, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 006, Kelurahan Meruya Selatan, Kecamatan Kembangan. ---—— -Untuk sementara waktu berada di Sidoarjo, - Sebagal saksi-saksi - Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi dan akhimya oleh saya, Notaris. Dipindai dengan CamScannerDilangsungkan dengan tanpa ada perubahan, ~ ASLIAKTA INI TELAH DITANDA-TANGANI DENGAN SEMPURNA. --- DIBERIKAN SEBAGAI TURUNAN NOTARIS DI KABUPATEN SIDOARJO : Unit, § Ay )\3 — wy) | “| Mina — Tia ralxoosi70121 KS “Seve DWI PURWANTO, SH.,M.Kn ) Dipindai dengan CamScanner