MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM

RSU MUHAMMADIYAH METRO

Jl. Soekarno – Hatta No. 42 Mulyojati 16B Fax. : (0725) 47760
Metro Barat – Metro, Lampung 34125 e-mail : info.rsumm@gmail.com
Telp (0725) 49490, 7850378 website: www.rsumm.co.id

SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN SEMENTARA KELAS PERAWATAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

No. Hp : ………………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien: ………………………………………………………………………

Nama pasien : ………………………………………………………………………

Hak kelas perawatan : ………………………………………………………………………

Dengan ini telah mendapatkan penjelasan dari petugas admisi RS Muhammadiyah Metro
bahwa ruangan yang sesuai dengan hak pasien tidak tersedia, maka kami selaku
keluarga/pasien bersedia di tempatkan di kelas perawatan …………………… ruangan
……………………….. sampai ruang perawatan yang sesuai hak pasien ada.

Untuk pasien yang ditempatkan satu tingkat di atas hak kelas perawatannya, apabila setelah
kelas perawatan sesuai hak kelas telah tersedia dabn pasien/keluarga menolak untuk pindah
kelas sesuai haknya, maka pasien dianggap naik kelas perawatan dan bersedia membayar
biaya naik kelas sesuai peraturan yang berlaku.

Metro, ………………/20…

Petugas admisi Saksi Keluarga Pasien/Yang membuat pernyataan,

(………………) (………………) (…………………….…)