FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/NIK/Paspor :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
: HP : E-mail :
Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul :

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomer :
Tujuan Asesmen : √ Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
NO KODE UNIT JUDUL UNIT Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 F.410140.001.01 Menerapkan Komunikasi di Tempat Kerja

2 F.410140.002.01 Mengendalikan Pengumpulan Data

Perancangan Struktur Bangunan Gedung
3 F.410140.003.01 Membuat Perancangan Struktur Atas
Bangunan Gedung Bertingkat Rendah

4 F.410140.004.01 Membuat Perancangan Struktur Atas

Bangunan Gedung Bertingkat Tinggi
5 F.410140.005.01 Membuat Perancangan Pondasi Dangkal

6 F.410140.006.01 Membuat Perancangan Pondasi Dalam

7 F.410140.007.01 Membuat Perancangan Basement

8 F.410140.008.01 Membuat Perancangan Gambar Struktur

9 F.410140.009.01 Menyusun Spesifikasi Teknis Bangunan

Gedung
10 F.410140.010.01 Mengendalikan Pengumpulan Data dan
Informasi Mengenai Pekerjaan Struktur
11 F.410140.011.01 Melakukan Pekerjaan Persiapan
Pelaksanaan Struktur Bangunan Gedung
12 F.410140.012.01 Melakukan Review Design Struktur
Bangunan Gedung
13 F.410140.013.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan
Struktur Bawah Bangunan Gedung sesuai
14 F.410140.014.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan
Struktur Atas Baja Bangunan Gedung
15 F.410140.015.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan
Struktur Atas Beton Bertulang Bangunan
16 F.410140.016.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan
Struktur Atas Beton Komposit Bangunan
17 F.410140.017.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan
Struktur Atas Beton Pracetak Bangunan
 18 F.410140.018.01 Melaksanakan Uji Kelaikan Fungsi
Struktur Bangunan Gedung
19 F.410140.019.01 Menyiapkan Serah Terima Hasil
Pekerjaan Struktur Bangunan Gedung
20 F.410140.020.01 Memeriksa Administrasi Rencana
Pelaksanaan Struktur Bangunan Gedung
21 F.410140.021.01 Mengawasi Pelaksanaan Pekerjaan
Persiapan Struktur Bangunan Gedung
22 F.410140.022.01 Mengawasi Pelaksanaan Pekerjaan
Struktur Bawah Bangunan Gedung
23 F.410140.023.01 Mengawasi Pelaksanaan Pekerjaan
Struktur Atas Baja Bangunan Gedung

24 F.410140.024.01 Mengawasi Pelaksanaan Pekerjaan

Struktur Atas Beton Bertulang Bangunan
25 F.410140.025.01 Mengawasi Pelaksanaan Pekerjaan
Struktur Atas Beton Komposit Bangunan
26 F.410140.026.01 Mengawasi Pelaksanaan Pekerjaan
Struktur Atas Beton Pracetak Bangunan
Gedung
27 F.410140.027.01 Mengintegrasikan Perancangan,
Pelaksanaan, dan Pengawasan pada
Pekerjaan Bangunan Gedung
28 F.410140.028.02 Membuat Laporan Akhir

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

No. Bukti Persyaratan Dasar Ada Tidak Ada

Memenuhi Tidak
Syarat Memenuhi
Syarat
1. ☐ ☐
2. ☐ ☐
3. ☐ ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Nama
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
 Tanggal
__ Oktober 2022
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal
__ Oktober 2022