Isi Lampiran

Lampiran 1 Contoh Kerangka Acuan Kegiatan
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl.Raya Warungkadu KM.05 Campakamulya Tlp.(0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

TENTANG UPAYA KESEHATAN LANJUT USIA
I. Pendahuluan
Kesehatan lanjut usia merupakan upaya pemeliharaan kesehatan bagi lanjut
usia yang dilaksanakan berdasarkan prinsip nondiskrimatif, partisipatif dan
berkelanjutan sesuai dengan undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan yang bertujuan untuk menjaga agar lanjut usia tetap sehat dan produktif
secara social dan ekonomis agar terwujud derajad kesehatan masyarakat yang
optimal.
Kesehatan lanjut usia di Puskesmas dilaksanakan sebagai bentuk
ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan memfalisitasi kelompok lanjut usia
agar tetap produktif secara social dan ekonomi.
Secara sederhana ruang lingkup kesehatan lanjut usia diantaranya sebagai berikut :
A. Promotif mencakup pendidikan kesehatan (health education) yang penekanannya
pada perubahan/perbaikan perilaku melalui peningkatan kesadaran, kemauan
dan kemampuan dalam pemeliharaan kesehatan lanjut usia.
B. Preventif mencakup pencegahan penyakit dan atau pencegahan komplikasi yang
dimungkinkan akan timbul karena penurunan fungsi fisiologis yang terjadi pada
lanjut usia.
C. Kuratif mencakup upaya pengobatan yang penekanannya pada pengobatan
primer penyakit yang terjadi pada lanjut usia akibat pola hidup yang kurang tepat
serta penurunan fungsi fisiologis.
D. Rehabilitative mencakup upaya pemulihan primer bagi lanjut usia yang
mengalami sakit menahun yang mungkin dapat mengakibatkan penurunan fungsi
social dan ekonomi.
II. Latar belakang.

Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat
merupakan sarana kesehatan yang sangat penting dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Untuk itu peranan puskesmas hendaknya tidak lagi menjadi
sarana pelayanan pengobatan saja bagi kesehatan ibu, anak remaja dan usia
produktif saja. Tetapi juga ditingkatkan pada upaya promotif dan preventif serta
rehabilitasi bagi lanjut usia.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka peningkatan kesehatan bagi
lanjut usia di masyarakat perlu terus ditingkatkan.
37
III. Tujuan.
A. Tujuan umum.
Terselenggaranya pelayanan kesehatan lanjut usia yang bermutu dan
berkesinambungan.
B. Tujuan khusus
a. Terlaksananya kegiatan promotif, preventif tanpa mengesampingkan kuratif
dan rehabilitasi primer kesehatan lanjut usia diwilayah Puskesmas Panjatan II.
b. Terlaksananya kegiatan lanjut usia didalam gedung puskesmas.
c. Terlaksananya kegiatan lanjut usia diluar gedung puskesmas.
d. Tersusunnya perencanaan kegiatan kesehatan lanjut usia di puskesmas.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan.

A. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas.
B. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) upaya kesehatan lanjut usia.
C. Menyusun jadual kegiatan upaya Kesehatan lanjut usia Puskesmas.
D. Melaksanakan kegiatan upaya kesehatan lanjut usia Puskesmas.
E. Melakukan monitoring dan evaluasi.
F. Membuat laporan-laporan.
G. Mendokumentasikan hasil kegiatan.
V. Cara melaksanakan kegiatan

Kegiatan upaya kesehatan lanjut usia puskesmas dilaksanakan oleh
penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan lanjut usia dan lintas sektoral.
Pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan lanjut usia puskesmas mengacu pada
kerangka acuan sesuai dengan RPK yang telah ditetepkan.
VI. Sasaran.
A. Penanggungjawab upaya kesehatan lanjut usia Puskesmas.
B. Pelaksana kegiatan upaya kesehatan lanjut usia Puskesmas.
C. Masyarakat.
D. Lintas sektoral.
38
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan.
Bulan
No Jenis Kegiatan Penanggung
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 Jawab
1 Menyusun  Penanggung
Rencana Jawab upaya
Usulan Kegiatan kesehatan lanjut
(RUPK) usia
Rencana Jawab upaya
Pelaksanaan kesehatan lanjut
Kegiatan usia
(RUPK)
Kerangka Jawab upaya
Acuan Kegiatan kesehatan lanjut
(KAK) upaya usia
Kesehatan
Lanjut Usia
4 Menyusun    Penanggung
Jadual kegiatan Jawab upaya
upaya kesehatan lanjut
kesehatan lanjut usia
usia
Puskesmas.
5 Melaksanakan             Penanggung
kegiatan upaya Jawab upaya
kesehatan lanjut kesehatan lanjut
usia usia
6 melakukan             Penanggung
monitoring dan Jawab upaya
evaluasi kesehatan lanjut
usia
7 Membuat             Penanggung
laporan-laporan. Jawab upaya
kesehatan lanjut
usia
8 Mendokumenta             Penanggung
sikan hasil Jawab upaya
kegiatan. kesehatan lanjut
usia
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Lanjut usia puskesmas dilakukan
oleh penanggungjawab upaya kesehatan lanjut usia puskesmas setiap tahun sekali.
Pelaporan hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan kesehatan lanjut usia puskesmas
dilakukan oleh pelaksana kesehatan lanjut usia kepada penanggungjawab UKM
Puskesmas yang selanjutnya disampaikan kepala puskesmas.
39
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan dilakukan setiap kali melakukan kegiatan upaya kesehatan lanjut
usia Puskesmas meliputi bukti-bukti kegiatan dan hasil yang dilakukan.
Pelaporan kegiatan berupa laporan tertulis yang disyahkan oleh kepala puskesmas
dan dipergunakan sesuai keperluannya.Satu berkas laporan didokumentasikan
sebagai arsip kegiatan.
Campakamulya, ..................................................
KEPALA PUSKESMAS........................,
NAMA KEPALA PUSKESMAS

Pangkat
NIP
40
Lampiran 2 Contoh Surat Keputusan Tentang Persyaratan Kompetensi
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
NOMOR: 870/......./PKM/SK/....../2020
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI SETIAP JENIS TENAGA
DI PUSKESMASCAMPAKAMULYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CAMPAKAMULYA,
Menimbang : a. bahwa agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan
dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan
analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi
ketersediaan tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan
kompetensi;
b. bahwa Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai
Surat Tanda Register (STR) sesuai kebutuhan perundang-undangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dalam huruf a dan b
tersebut, perlu ditetapkan Keputusan KepalaPuskesmas tentang
persyaratan kompetensi setiap jenis tenaga di
PuskesmasCampakamulya;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
41
193);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PERSYARATAN
KOMPETENSI SETIAP JENIS TENAGA DI PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA.
Kesatu : Persyaratan Kompetensi Setiap Jenis Tenaga Di
PuskesmasCampakamulya sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di : ...............................
pada tanggal :...............................
KEPALA PUSKESMAS ...........................,
42
Lampiran 3 Contoh Lampiran Surat Keputusan Tentang

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR :870/..../PKM/SK/.... /2020
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM/UPAYA
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMASCAMPAKAMULYA,
Menimbang : a. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu

disusun pengorganisasian yang jelas di puskesmas;
b. bahwa setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan
penanggung jawab maupun pelaksana harus melakukan tugas
sesuai tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dalam huruf a
dan b tersebut, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Penetapan Penanggung Jawab Program/Upaya
Puskesmas Campakamulya;
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
atau Kota;
4. Peraturan Bupati No. 2 Tahun 2018 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Daerah di Lingkungan Pemerintah Cianjur.
43
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM/UPAYAPUSKESMAS
CAMPAKAMULYA.
Kesatu : PenanggungJawab Program/UpayaPuskesmas
Campakamulya sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ............................
Pada tanggal : ............................
KEPALA PUSKESMAS ..............................,
44
LAMPIRAN: KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR : 870/ /PKM/SK/ /2018
TANGGAL : JANUARI 2018
TENTANG: PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM/UPAYA
PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA
I. PENANGGUNGJAWAB UKM
Nama : Andri Arifianto, S.Kep
A. Pelaksana Program UKM Esensial
a. Pelaksana Promkes : Andri Arifianto, S.Kep
b. Pelaksana Program KIA & KB : Neneng Rohimah S, AM.Keb
c. Pelaksana Program Gizi Masyarakat :Nina Rukinah
d. Pelaksana Program Kesling : Rizky Iskandar J, AMd.Kep
e. Program Perkesmas : Supendi, AMd.Kep
f. Pelaksana P2P :Yuni Nuraeni R., AM.Keb
a) Penyakit Menular
1) Program Surveilans : Rizky Iskandar, AMd.Kep
2) Program ISPA & Diare : U. Faisal, S.Kep
3) Program TB Paru : Eva Nur Evendi, AM.Keb
4) Program Imunisasi : Yuni Nuraeni R., AM.Keb
b) Penyakit Tidak Menular
1) Program PTM& Prolanis : Rinda Supriatini, AM.Keb
B. Pelaksana Program UKM Pengembangan
a) Program Lansia : Yuliawati, AM.Kep
b) Program Kestrad : Asep Hoerudin
c) Program Indra : Santika Andalasari, AM.Keb
d) Program Jiwa : Yeri Yumeilati, AM.Keb
e) Program Kesehatan Kerja : Supendi, AMd.Kep
f) Program Kesorga : Nurul Makiyah, AM.Keb
II. PENANGGUNGJAWAB UKP

Nama : dr. Putri Intan Cahyani
Pelaksana Unit Layanan
a. Pendaftaran : Desi Hermawati,AM.Keb
b. Rekam Medis : Yuliawati, AM.Kep
c. Pelaksana Pelayanan Umum : dr. Putri Intan Cahyani
d. Pelaksana Pelayanan MTBS : Tuti Latifah, AM.Keb
e. Pelaksana Pelayanan KIA & KB : Neneng Rohimah S, AM.Keb
f. Pelaksana Pelayanan Persalinan : Neneng Rohimah S, AM.Keb
45
g. Pelaksana Pelayanan Konseling : Andri Arifianto, S.Kep
h. Pelaksana Pelayanan Gawat Darurat : U. Faisal, S.Kep
i. Pelaksana Pelayanan TB Paru/ DOTS : Eva Nur Evendi, AM.Keb
j. Pelaksana Pelayanan Farmasi : Ai Sri Yusnia, AMd.Keb
k. Pelaksana Pelayanan Obat : Neng Dwi Yuni W, AM.Keb
l. Pelaksana Pelayanan Lansia : Yuliawati, AM.Kep
m. Pelaksana Pelayanan Imunisasi : Yuni Nuraeni R., AM.Keb
n. Pelaksana Pelayanan Laboratorium : Rizky Iskandar, AMd.Kep
III. PENANGGUNG JAWAB ADMEN

Nama : Sesep Solihin, AM.Kep.SKM
Pelaksana Bagian Umum:
a. SIMPUS/Urusan Umum : Erwin Hidayat
b. Urusan Kepegawaian : Supendi, AMd.Kep
c. Rumah Tangga : Risa Puspita Martin, AMd.Keb
d. Bendahara
1) Bendahara JKN : Etty Kurniawati, AM.Keb
2) Bendahara Pengeluaran ( BLUD ) : Tuti Latifah, AM.Keb
3) Pengelola Aset : Risa Puspita Martin, AM.Keb
4) Bendahara Pembantu Pengeluaran : Tuti Latifah, AM.Keb
Operasional
5) Bendahara Pembantu Penerima : Ai Mariyam N,AM.Keb
6) Bendahara Pembantu BOK : Neneng Rohimah S, AM.Keb
IV. PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DAN JEJARING

Nama : Ai Mariyam N,AM.Keb
Pelaksana Jaringan dan Jejaring :
a. PUSTU Campakawarna : Etty Kurniawati, AM.Keb
b. PUSTU Sukabungah : Rinda Supriatini, AM.Keb
c. PUSTU Cibanggala : Santika Andalasari, AM.Keb
d. PUSTU Sukasirna :Rika Ridki, AM.Keb
e. POSKESDES Campakamulya : Yuni Nuraeni R., AM.Keb
f. Bidan Desa
a. Desa Campakamulya : 1) Ai Mariyam N,AM.Keb
2) Yuni Nuraeni R., AM.Keb
b. Desa Campakawarna : 1) Etty Kurniawati, AM.Keb
2) Yeri Yumeilati, AMd.Keb
c. Desa Sukabungah : 1) Rinda Supriatini, AM.Keb
2) Risa Puspita Martin, AM.Keb
d. Desa Cibanggala : 1) Santika Andalasari, AM.Keb
2) Nurul Makiyah, AM.Keb
e. Desa Sukasirna : 1) Rika Ridki, AM.Keb
46
5. PUSLING
Petugas : 1) dr. Putri Intan Cahyani
2) Rizky Iskandar, AMd.Kep
3) Neng Dwi Yuni W, AM.Keb
4) Ai Sri Yusnia, AMd.Keb
KEPALA PUSKESMAS .........................,
47
URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
A. PENANGGUNG JAWAB UKM

1. Menyusun perencanaan kegiatan teknis UKM;
2. Mengkoordinasikan dan melaksanakan kegiatan teknis sesuai RBA;
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program UKM;
4. Mempertanggungjawabkan kinerja operasional di bidangnya;
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
B. PENANGGUNG JAWAB UKP

1. Menyusun perencanaan kegiatan teknis UKP;
2. Mengkoordinasikan dan melaksanakan kegiatan teknis sesuai RBA;
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program UKP;
C. PENANGGUNG JAWAB ADMEN

1. Melaksanakan ketatausahaan;
2. Melaksanakan pengelolaan sumber daya manusia;
3. Melaksanakan perencaan dan evaluasi;
4. Menyediakan data;
5. Menyelenggarakan sistem informasi manajemen;
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
8. Pengelola keuangan;
9. Mengkoordinasikan RBA
10. Melakukan pengelolaan pendapatan dan biaya;
11. Menyelenggarakan pengelolaan kas;
12. Menyusun kebijakan pengelolaan barang, aset tetap dan investasi;
13. Melaksanakan pengelolaan barang, aset tetap dan investasi;
14. Menyediakan data keuangan;
15. Menyelenggarakan sistem informasi manajemen keuangan;
16. Menyelenggarakan akuntansi dan penyusunan laporan keuangan.
D. PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DAN JEJARING

1. Menyusun perencanaan kegiatan teknis Jaringan dan Jejaraing;
2. Mengkoordinasikan dan melaksanakan kegiatan teknis Jaringan dan Jejaraing;
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program UKP;
48
KEPALA PUSKESMAS ................................,
49
Lampiran 4 Contoh Template Pedoman Mutu
DINAS KESEHATAN
PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan
PuskesmasCampakamulyaberkomitmen untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada
pada lampiran pedoman ini.
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat:…..dst
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi:persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat, yang meliputi: upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikankeselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
50
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
(sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:
Puskesmas Campakamulya menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan
standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasi-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
51
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/ manual, dokumen level
3: standar prosedur operasional dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur
(Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, dsb).
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian rekam
implementasi di Puskesmas).
III. Tanggung jawab manajemen:

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan
Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator
indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
52
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab, wewenang :jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai
dari Kepala, wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu, penanggung
jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
• Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
• Memas kan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efekvitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
53
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi : (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap
aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
54
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjuti
5) Penerapan manajemen resiko
6) Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif Penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
55
Lampiran 5 Contoh SOP
Pengarahan Oleh Kapus Maupun Oleh

Penanggung Jawab Program Dalam
Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas TB.Wahyu Rahayu
Campakamulya NIP.19700504 199003 1 003
1. Pengertian Suatu proses dimana Kepala Puskesmas memberi instruksi, petunjuk, dan
mengawasi pelaksanaan pekerja untuk mengantisipasi tujuan. Pengarahan
dapat dikatakan sebagai jantung dari proses manajemen. Perencanaaan,
pengorganisasian, tidak berjalan dengan baik bila fungsi pengarahan tidak
dilakukan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengarahan oleh Kepala

Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab Program dalam pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor. 870/..../PKM/SK/I/2018Tentang Pengarahan

oleh Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab di Puskesmas Campakamulya.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
5. Prosedur/ 1. Penanggung Jawab upaya melaporkan hasil kegiatan yang telah

Langkah – dilakukan.
langkah 2. Penanggung Jawab upaya melakukan analisa terhadap kegiatan
yang telah dilakukan.
3. Penanggung Jawab upaya melaporkan hasil analisa pada rapat
pemegang program.
4. Kepala Puskesmas memberikan arahan terhadap kinerja
Penanggung Jawab upaya.
5. Penanggung Jawab upaya mencatat dan menindak lanjuti arahan
tersebut.
6. Penanggung Jawab upaya membuat rencana tindak lanjut terhadap
kegiatan yang akan dilakukan.
6. Diagram Alir -
7. Unit terkait -
8. Dokumen -
terkait
56
9. Rekam historis
perubahan
No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
JUDUL
57
No. Kode : Bab/DT/No.EP/No.SOP
Terbitan :
DAFTAR
No. Revisi :
UPTD PUSKESMAS TILIK Tgl. MulaiBerlaku :
CAMPAKAMULYA
Halaman :
Unit :…………………………………………………………………...
NamaPetugas :…………………………………………………………………...
TanggalPelaksanaan : …………………………………………………………………..
Kegiatan Ya Tidak TB.
A. Penilaian Kinerja Karyawan
1. Apakah Tim Penilai kinerja menerima SK dari Kepala
Puskesmas
2. Apakah Tim penilaian kinerja menentukan komponen
penilaian yaitu :
a.Beban Kerja
b.Tanggung jawab
c.Disiplin
d.Prestasi/keterampilan
e.Dedikasi
f. Masa kerja di Puskesmas
g.Pendidikan
h.Pangkat dan golongan
i. Loyalitas
j. Tak tercela
3. Apakah Tim penilaian kinerja membuat formulir penilaian
kinerja karyawan.
4. Apakah Tim penilaian kinerja menentukan jadwal
penilaian kinerja setiap tiga bulan.
5. Apakah Tim penilaian kinerja hanya menilai karyawan
yang mempunyai kehadiran minimal lima puluh persen
dihitung dari jumlah hari kerja dalam tiga bulan.
6. Apakah Tim penilaian kinerja menilai kinerja setiap
karyawan sesuai jadwal dengan mengisi formulir penilaian
kinerja karyawan.
7. Apakah Tim penilaian kinerja membuat rekapitulasi hasil
penilaian dan dicatat dalam formulir rekapitulasi hasil
penilaian kinerja karyawan.
8. Apakah Tim penilaian kinerja melaporkan formulir
penilaian kinerja karyawan ( rangkap 2) dan formulir
rekapitulasi hasil penilaian kinerja karyawan kepada
Kepala Puskesmas untuk disahkan.
9. Apakah Tim penilaian kinerja mendistribusikan formulir –
58
Kegiatan Ya Tidak TB.
formulir sebagai berikut:
Satu lembar formulir penilaian kinerja karyawan disimpan
oleh Tim penilaian kinerja. Satu lembar formulir penilaian
kinerja karyawan disimpan oleh karyawan yang
bersangkutan.
10. Apakah Tim penilai kinerja menyimpan formulir

rekapitulasi hasil penilaian kinerja.
11. Apakah Tim penilai kinerja mendokumentasikan hasil
penilaian kinerja karyawan.
B. Penilaian Kinerja Program
1. Apakah Penanggung jawab program membuat RUK dan
RPK Puskesmas.
2. Apakah Penanggung jawab program melaksanakan
kegiatan pelayanan sesuai dengan RUK.
3. Apakah Penanggung jawab program melaporkan hasil
kegiatan pelayanan bulanan dengan mengacu pada SPM
kepada Kepala Puskesmas.
4. Apakah Penanggung jawab program melaksanakan monev
tigabulan pada tiap programnya.
5. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari masing-
masing program setiap bulan.
6. Apakah Kepala Puskesmas menilai hasil kinerja program
dari laporan bulanan dan monev tiga bulanan.
7. Apakah Penanggung jawab program menganalisis hasil
monev pada tiap program untuk dipakai sebagai rencana
tindak lanjut kegiatan pelayanan yang akan datang.
8. Apakah Kepala Puskesmas menugaskan pemegang
program untuk menindaklanjuti hasil penilaian kinerja baik
bulanan dan tiga bulanan.
9. Apakah Penilaian kinerja program dipakai untuk acuan
rencana kegiatan yang akan datang.
10. Apakah Penilaian kinerja dokumentasikan oleh setiap
pemegang program dan pelayan klinis Puskesmas.
Jumlah
CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/ Auditor
(............................)
59
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
TANDA
NO NAMA JABATAN KET.
TANGAN
1
10
Campakamulya, …......................
KEPALA PUSKESMAS...............................,
NAMA KEPALA PUSKESMAS DAN GELAR

Pangkat
NIP..............................................
60
DINAS KESEHATAN
JL.Raya Warungkadu KM.05 Campakamulya Tlp.(0263)2342244 Kode Pos 43269
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: /PKM/SKMT/ /20...
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan Peraturan.......................................................................................
..............Nomor:..............................terhitung..............................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai......................................................................................
di..................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesunggguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Campakamulya, 20......
KEPALA PUSKESMAS ..............................,

Pangkat
NIP. ................................................
61
DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS CAMPAKAMULYA
SURAT TUGAS
NOMOR: /PKM/ST/ /20......
Nama : NAMA KEPALA PUSKESMAS DAN GELAR

Jabatan : Kepala Puskesmas............................
MEMERINTAHKAN
Kepada 1.Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :
2.Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1.
2.
3.
Ditetapkan di : Campakamulya
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS.................................,

Pangkat
NIP. ...........................................
62
DINAS KESEHATAN
Nomor : Campakamulya, ........................2020

Sifat : - Kepada
Lampiran : Yth. Seluruh Petugas/Staf
Hal : Undangan Puskesmas .....................
di
Tempat
Bersama surat ini kami beritahukan, bahwa Puskesmas................... akan mengadakan

rapat tentang ............................................................., maka dengan ini dimohon kerjasamanya
untuk menghadiri pertemuan tersebut. Adapun waktunya sebagai berikut :
Hari :
Tanggal : 2020
Pukul : 09.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas.......................
Acara :
Demikian undangan yang kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Mengingat pentingnya acara tersebut diharapkan Saudara/i hadir tepat pada waktunya.
KEPALA PUSKESMAS ...................................,

Pangkat
NIP. .............................................
Catatan :
1.................................................
2.................................................
63
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Warungkadu KM.05 Campakamulya Tlp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
DAFTR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..................................................................................................................
Tanggal : ..................................................................................................................
Waktu : ..................................................................................................................
Tempat : ..................................................................................................................
Acara : ..................................................................................................................
JABATAN/ TANDA
No. NAMA KET-
PAMGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
Dan
seterusnya
Campakamulya, .............................2020
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
64
DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : .........................
Kepala Puskesmas Campakamulya, dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ......................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................................
NIP/NRP : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Instansi : .......................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...
Campakamulya, .............................2020
NAMA DAN GELAR
65
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat :.............................................................................................................
Hari/Tanggal :.............................................................................................................
Waktu Panggilan :.............................................................................................................
Waktu Rapat :.............................................................................................................
Acara : 1. Pembukaan
2. Sambutan
3. Acara Inti/Pemaparan inti rapat
4. Diskusi/tanya jawab
5. Kesimpulan
6. Penutup
Pimpinan Rapat
Ketua :.............................................................................................................
Sekretaris :.............................................................................................................
Pencatat :.............................................................................................................
Peserta Sidang/Rapat : Terlampir pada Daftar Hadir Rapat

Kegiatan Sidang/Rapat: 1. .....................................................................................................
.........................................................................................................
2.......................................................................................................
.........................................................................................................
3.......................................................................................................
.......................................................................................................
4.......................................................................................................
.........................................................................................................
5.......................................................................................................
.......................................................................................................
1. Kata Pembukaan :.............................................................................................................
Pembahasan :.............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
66
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Peraturan :.............................................................................................................
PIMPINAN RAPAT
KEPALA PUSKESMAS ............................,

Pangkat
NIP. ...............................................
67
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/Nomor/PKM/Bulan/Tahun

a. Nama : …………………………………………………………………..
b. Jabatan : Kepa Puskesmas
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : …………………………………………………………………..
b. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………..
c. Jabatan : …………………………………………………………………..
Maksud …………………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pangkat
NIP. ...............................................
36
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 800/Nomor/PKM/Bulan/Tahun
TENTANG
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Pada hari …………, Tanggal ……………., Bulan …………. Dan Tahun
……………….
Bertempat di ……………………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1 ……………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………PIHAK KE I
2 ……………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………PIHAK KE II
Pasal….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………( isi Perjanjian )
Pasal…
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini di tandatangani oleh belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS
Pangkat
Pangkat
NIP. ...............................................
NIP. ...............................................
Saksi-saksi :
1………………….. (tandatangan)
2………………….. (tandatangan)
3.dst ……………..
37
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor : .......................................
a. Nama : ..............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
Kepada :
a. Nama : ..............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
c. NIP : ..............................................................
Untuk :
......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Demikian Surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Campakamulya, ..............................2020
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS
NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
38
DINAS KESEHATAN
Campakamulya,.......................2020
Kepada
Nomor : ............................... Yth. ..................................................
Sifat : ............................... ..................................................
Lampiran : ............................... di -
Panggilan : Panggilan .............................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Puskesmas .............

....................................................................................................... pada ;
Hari : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................
Pukul : ......................................................................
Tempat : ......................................................................
Menghadap
Kepada : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Untuk : ......................................................................
......................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA DAN GELAR
39
DINAS KESEHATAN
Campakamulya, .........................2020
Kepada
Yth. ...........................................................
...........................................................
di –
....................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ...................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima ............................ 20..

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama dan Gelar Nama dan Gelar

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
40
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : ................................
Pada hari ini tanggal .................................................................................................

.................................................................................Kami masing- masing :
1. ............................................................................................................... yang selanjutnya
Disebut Pihak Pertama ( memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat )
2. ............................................................................................................... yang selanjutnya
Disebut Pihak Kedua
......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangka.................. .......untuk
Dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ..............................20..
Pihak kedua Pihak pertama

KEPALA PUSKESMAS
CAMPAKAMULYA
NAMA DAN GELAR

Pangkat NAMA DAN GELAR
NIP. Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
41

Isi Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1 Contoh Kerangka Acuan Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

II. Latar belakang.

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan.

V. Cara melaksanakan kegiatan

VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

NAMA KEPALA PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

NAMA KEPALA PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

NAMA KEPALA PUSKESMAS

II. PENANGGUNGJAWAB UKP

III. PENANGGUNG JAWAB ADMEN

IV. PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DAN JEJARING

KEPALA PUSKESMAS .........................,

NAMA KEPALA PUSKESMAS

A. PENANGGUNG JAWAB UKM

B. PENANGGUNG JAWAB UKP

C. PENANGGUNG JAWAB ADMEN

D. PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DAN JEJARING

KEPALA PUSKESMAS ................................,

NAMA KEPALA PUSKESMAS

I. Pendahuluan, yang berisi:

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

III. Tanggung jawab manajemen:

3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

IV. Tinjauan Manajemen:

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

 Pemantauan dan pengukuran proses kinerja

 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pengarahan Oleh Kapus Maupun Oleh

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengarahan oleh Kepala

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor. 870/..../PKM/SK/I/2018Tentang Pengarahan

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

5. Prosedur/ 1. Penanggung Jawab upaya melaporkan hasil kegiatan yang telah

10. Apakah Tim penilai kinerja menyimpan formulir

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

NAMA KEPALA PUSKESMAS DAN GELAR

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA KEPALA PUSKESMAS DAN GELAR

Nama : NAMA KEPALA PUSKESMAS DAN GELAR

NAMA KEPALA PUSKESMAS DAN GELAR

Nomor : Campakamulya, ........................2020

Bersama surat ini kami beritahukan, bahwa Puskesmas................... akan mengadakan

KEPALA PUSKESMAS ...................................,

NAMA KEPALA PUSKESMAS DAN GELAR

DAFTR HADIR PERTEMUAN RAPAT

KEPALA PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

NAMA DAN GELAR

Kepala Puskesmas Campakamulya, dengan ini memberikan penghargaan kepada :

KEPALA PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

NAMA DAN GELAR

Peserta Sidang/Rapat : Terlampir pada Daftar Hadir Rapat

NAMA KEPALA PUSKESMAS DAN GELAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :