F5

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap dan Gelar :
Tempat, Tanggal Lahir :
Unit Kerja :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
NBM :

menyatakan sanggup:
1. mengabdi di sekolah/madrasah Muhammadiyah minimal 5 (lima) tahun setelah
selesai studi S2 di Program Studi Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan atau
Program Studi Magister Studi Islam Universitas Muhammadiyah Yogyakarta;
2. menjadi calon/kader pimpinan sekolah/madrasah Muhammadiyah di D.I.
Yogyakarta.
Demikian surat ini dibuat untuk dijadikan keterangan seperlunya, dan saya
bersedia mendapat sanksi dari Majelis Pendidikan Dasar dan Menengah Pimpinan
Wilayah Muhammadiyah D.I. Yogyakarta apabila tidak dapat menunaikan diktum
yang terdapat dalam Surat Pernyataan ini.

........................, ......., ............., 2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah/Madrasah Hormat Saya,

stempel Meterai
10.000

(......................................................) (.............................................................)
NBM: NBM: