PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG AMPALU
Jl. Raya Simpang Tiga-Pasar Tanjung Ampalu 27562, Email : hctja15@gmail.com

Lembar Discharge Planning

No. Reg : Alamat :
Nama :
Jenis Kelamin : Ruangan : UGD Puskesmas Tanjung Ampalu
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
DX Masuk : DX Keluar :

DX Keperawatan:

Aturan Diet:

Obat-obat yang di minum, dosis dan efek samping:

Aktifitas dan istirahat:

Tanggal/ tempat Kontrol:

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, EKG)

Dipulangkan dari Puskesmas dengan keadaan:

- Sembuh - Pulang Paksa - Pindah Ke RS lain

- Meneruskan dengan obat jalan - Lari - Meninggal

Lain-lain : (Surat Keterangan Istirahat)

Tanjung Ampalu,
2022

Pasien/Keluarga Perawat

( ) ( )

Mengetahui,
Dokter/Kepala Ruangan

( )